Når skal abdominale aortaaneurismer opereres?

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Aneurismer med diameter over 5 cm skal opereres

    Abdominale aortaaneurismer opereres for å hindre ruptur. Ruptur medfører svært høy dødelighet, og mange pasientermed rumpert aortaaneurisme dør før de rekker frem til sykehuset. Operasjoner for aortaaneurisme er altså forebyggende,og risikoen for ruptur må veies opp mot den risikoen en operasjon innebærer. Dette kan være vanskelig fordi pasientermed abdominalt aortaaneurisme ofte har kompliserende hjerte- og lungesykdommer. Planlagte operasjoner av abdominaltaortaaneurisme medfører en mortalitet på omkring 5%. Dødeligheten ved rumpert aortaaneurisme er som nevnt svært høy, ogfor dem som kommer til operasjon er dødeligheten 30-63% (1). Det er derfor et ønske om å påvise og behandle aneurismenefør ruptur inntreffer. Screeningundersøkelser har vært forsøkt, men effekten på den totale dødeligheten er marginalfordi det er vanskelig å finne frem til de pasienter der rupturrisikoen er høyest (2). Screeningprogrammer har derforikke fått gjennomslag i skandinaviske land.

    Kunnskapen om det naturlige forløpet av abdominale aortaaneurismer stammer dels fra pasienter som av en eller annengrunn ikke har vært tilgjengelig for åpen operasjon, eller fra obduksjonsmaterialer (3). Det er påvist atrupturrisikoen i løpet av fem år for et aneurisme med diameter på 5-5,9 cm er 25%. Hvis diameteren øker til6,0-6,9 cm, er risikoen 35%, og hvis diameteren er mer enn 7 cm, øker den til 75% (4). Økende diameter gir altsåøkt rupturrisiko. Hypertoni øker trolig risikoen for ruptur (5). Likevel er det vanskelig å peke ut de pasientene somhar høyest risiko innen de forskjellige gruppene (1). Det vanlige i de skandinaviske land er å anbefale operasjon forabdominalt aortaaneurisme hvis den største diameteren er 5 cm eller mer. Ellers er det lite man kan gjøre for åpåvirke selve aneurismet, men relasjonen til røyking og hypertensjon gjør at man bør vurdere blodtrykksbehandling ogoppfordre pasienten til å slutte å røyke (1, 5). Det er mulig at man i fremtiden vil få medikamenter som kan påvirkeaneurismets veksthastighet.

    Såkalte små aneurismer har vært et kontroversielt tema. Noen har hevdet at de bør behandles mens pasientene er i godallmenntilstand og aortas anatomiske struktur gjør operasjonen lettere. På den annen side har det vært hevdet ataneurismene bør observeres inntil de når en viss størrelse før operasjon bør overveies. I november 1998 forelåresultatet av UK Small Aneurysmal Trial (6-8). I denne studien inkluderte man 1090 pasienter i alderen 60-76 år.Pasientene hadde infrarenalt abdominalt aortaaneurisme med anterio-posteriør diameter på 4,0-5,5 cm bedømt vedultralydundersøkelse. De ble enten randomisert til operasjon eller oppfølging med ultralydundersøkelse. Ioppfølgingsperioden ble pasienter fra den siste gruppen henvist til operasjon hvis aneurismet gav symptomer, vokste merenn 1 cm i løpet av ett år eller passerte grensen på 5,5 cm i diameter. Det var ingen signifikant forskjell ioverlevelse i de to gruppene etter to, fire og seks år. I gruppen som ble operert var det litt høyere mortalitet i dentidlige fasen hvor blant annet 30-dagersmortaliteten på 6% spilte inn. Senere krysset kurvene hverandre og mortaliteteni gruppen som var blitt fulgt med ultralydundersøkelse, ble litt lavere i den siste del av oppfølgingsperioden. Gruppensom helhet hadde en seksårsoverlevelse på 64%. Dette er i samsvar med andre materialer for overlevelse hos pasientermed abdominalt aortaaneurisme, og med tidligere rapporter fra Norge (9-11). Det er imidlertid lavere enn man skulleforvente hos en "normalbefolkning" med tilsvarende kjønn og alderssammensetning. I kontrollgruppen var den årligerupturraten bare 1% hvilket var lavere enn forventet. Forfatterne konkluderer med at det ikke er noen gevinst i form avøkt overlevelse ved tidlig operasjon av små aortaaneurismer. Disse kan trygt følges opp med ultralydundersøkelse, ogpasientene informeres om den lave risikoen for ruptur. Det er imidlertid viktig at oppfølging med ultralydundersøkelsevirkelig blir gjort nøye, og pasienter med aneurisme på 4-4,9 cm bør undersøkes hver 6. måned. I gruppen som blefulgt med ultralydundersøkelse, var det hele 321 pasienter som etter hvert ble operert fordi det enten kom symptomer,eller fordi aneurismet hadde vokst over en viss kritisk størrelse. Studien konkluderer også med at oppfølging, medeventuell senere operasjon, er billigere enn tidlig operasjon. På den annen side synes det som om pasienter som eroperert, har noe bedre livskvalitet uten at disse forhold er utdypet nærmere.

    En primær mortalitet ved elektiv operasjon for aneurismer i størrelsesorden 6% er relativt høyt, og enkelte sykehusvil nok ha bedre resultater. Norsk Karkirurgisk Register (NORKAR) samler data fra hele landet, og her kan det enkeltesykehus sammenlikne sine egne resultater med landsgjennomsnittet og følge sin egen virksomhet kritisk. Endovaskulærbehandling er kommet til som en ny mulighet i behandlingen av abdominale aortaaneurismer (12). Denne metodenrepresenterer et mindre traume enn en åpen operasjon, og til nå er vel 200 pasienter i Norge operert med denneteknikken. Primærmortaliteten er den samme som ved åpen operasjon, men fortsatt må den regnes som eksperimentell fordidet ennå er kort langtidsobservasjon. Man har heller ikke løst problemer med forekomst av senlekkasjer og deformeringav implantatet.

    Vi konkluderer med at vår hovedregel om å operere pasienter med abdominalt aortaaneurisme hvis den størstediameteren er 5 cm eller større, fortsatt er holdbar. Dette bør også gjelde endovaskulær teknikk. Et unntak ermuligens sakkulære aneurismer der rupturrisikoen kan være noe høyere. Med dette som utgangspunkt må man utvise kliniskskjønn og veie risikoen ved operasjon opp mot eventuelle ledsagende sykdommer, eksempelvis hjertesykdom, kroniskobstruktiv lungesykdom eller sykdommer som kan medvirke til å redusere pasientenes leveutsikter.

    Torbjørn Dahl

    Terje Hasselgård

    Hans O. Myhre

    Torbjørn Dahl (f. 1956), Terje Hasselgård (f. 1948) og Hans O. Myhre (f. 1939) er spesialisteri generell kirurgi og i karkirurgi.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media