Protonpumpehemmarar mot spiserørskreft – til nytte eller skade?

Guttorm Raknes

doi:10.4045/tidsskr.24.0480

Kronikk

Protonpumpehemmarar mot spiserørskreft – til nytte eller skade?

Guttorm Raknes

Se alle artikler

Guttorm Raknes

Orcid

guttorm.raknes@gmail.com

Guttorm Raknes er dr. philos, spesialist i klinisk farmakologi, overlege ved RELIS Nord-Norge og Dødsårsaksregisteret (Folkehelseinstituttet) og fastlege i Steigen kommune.

Forfattaren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonfliktar.

Artikkel

Førekomsten av spiserørskreft i Noreg har auka parallelt med aukande forbruk av protonpumpehemmarar. Profylakse mot spiserørskreft er neppe ein god grunn til å anbefale desse medikamenta.

Statistikk frå Legemiddelregisteret syner at talet på brukarar av protonpumpehemmarar aukar år for år. Nesten 12 % av alle i Noreg henta ut minst éin resept i 2023 (1). Om ein brukar slik medisin ut over 4–8 veker, vil mange utvikle forverra (rebound) hypersekresjon av magesyre om dei forsøker å trappe ned eller slutte. På grunn av dei ubehagelege symptoma dette fører til, blir mange ståande fast på protonpumpehemmarar. Resultatet kan bli forverring og kronifisering av opphavlege symptom. Langvarig ikkje-naudsynt bruk er problematisk, sidan protonpumpehemmarar har blitt knytt til mange alvorlege sjukdommar, som infeksjonar i tarm og luftvegar, malabsorpsjon av viktige mineral og vitamin, osteoporose, sjukdom i hjarte, nyre og tarm og kanskje demens og ulike kreftformer (2).

Dei siste åra har rundt 350 - 400 nordmenn blitt diagnostisert med spiserørskreft, ei kreftform med mindre enn 30 % femårsoverleving (3). Gastroøsofageal refluks og Barretts øsofagus blir ofte rekna som risikofaktorar for adenokarsinom i spiserøret. Retningsliner tilrår typisk fast bruk av protonpumpehemmarar ved både Barretts øsofagus og alvorleg refluksøsofagitt, mellom anna for å hindre utvikling av spiserørskreft (4).

Kva seier norske tal?

Når forbruket av protonpumpehemmarar har blitt så omfattande i befolkninga, skulle ein tru at det ville føre til færre tilfelle og dødsfall av spiserørskreft. Tal frå Kreftregisteret (3) og Dødsårsaksregisteret (5) tyder på det motsette.

Figur 1 viser at talet på nye tilfelle (insidens) av spiserørskreft er meir enn tredobla sidan omeprazol først vart tilgjengeleg i Noreg i 1989. Samstundes er spiserørskreft som underliggande dødsårsak meir enn dobla. Sjølv om mykje av auken skuldast ei større og eldre befolkning, viser aldersjusterte ratar endå tydelegare at innføringa av protonpumpehemmarar ikkje har gjeve merkbar gunstig effekt på befolkningsnivå. Faktisk var det teikn til svak reduksjon i både insidens og dødelegheit av spiserørskreft fram til 1989, mens trenden har snudd etter dette (figur 2).

Figur 1 Tal på nye tilfelle av spiserørskreft og spiserørskreft som underliggande dødsårsak i Noreg sidan 1953. Forskriving… — **Figur 1** Tal på nye tilfelle av spiserørskreft og spiserørskreft som underliggande dødsårsak i Noreg sidan 1953. Forskriving av protonpumpehemmarar vart truleg stimulert ytterlegare av generisk konkurranse etter at patentet på omeprazol gjekk ut i 2001. Tal frå Kreftregisteret og Dødsårsakregisteret (3, 5).

Samanlikna med aldersstandardisert insidens og dødelegheit av andre kreftformer, har utviklinga for spiserørskreft for menn gått i negativ retning etter at protonpumpehemmarar vart tilgjengelege (figur 2). Før 1989 var insidens- og mortalitetsutviklinga som for annan kreft i fordøyingssystemet, og betre enn for alle andre kreftformer samla. I perioden 2020–23 var insidensraten for spiserørskreft hos menn i gjennomsnitt 66 % høgare enn i 1987–89, mot berre 4,4 % høgare for all annan kreft i fordøyingssystemet. Etter 1989 har den aldersstandardiserte dødelegheita av spiserørskreft auka, medan den har gått ned for alle andre kreftformer, inkludert annan kreft i fordøyingssystemet.

Samanlikna med aldersstandardisert insidens og dødelegheit av andre kreftformer, har utviklinga for spiserørskreft for menn gått i negativ retning etter at protonpumpehemmarar vart tilgjengelege

For kvinner har utviklinga i aldersstandardisert insidens av spiserørskreft vore tilsvarande den for annan kreft i fordøyingssystemet både før og etter 1989, mens dødelegheita har hatt ein meir negativ utvikling enn andre kreftformer samla. For begge kjønn totalt er aldersstandardisert dødelegheit for spiserørskreft 26 % høgare i 2021–23 enn i 1987–89, mens den er 33 % lågare for alle dødsårsaker samla.

I Sverige og Danmark har utviklinga i insidens vore tilsvarande som for Noreg (6). For adenokarsinom i spiserøret har det i USA vore ein auke i insidens som har overgått melanom, bryst- og prostatakreft (7).

Andre risikofaktorar

Kan fleire tilfelle av spiserørskreft forklarast med endring i andre kjende risikofaktorar? Både alkohol (særleg brennevin) og tobakksrøyking er assosiert med plateepitelkarsinom i spiserøret, men i mindre grad med adenokarsinom (4). Med tanke på at det var 7 % daglegrøykarar i Noreg i 2023 mot 36 % i 1989 (8), må verknaden av andre risikofaktorar enn sigarettrøyking ha blitt tilsvarande større. Ein auke i snusbruk kan kanskje spele inn. Interessant nok har adenokarsinom blitt den vanlegaste kreftforma i spiserøret dei siste tiåra, medan det tidlegare var mest vanleg med plateepitelkarsinom (4).

Omsetnaden av alkohol totalt auka med 25 % i perioden 1989–2023, men for brennevin var det ein reduksjon på 20 % i same periode (9). Det har ikkje vore nokon påfallande auke i personar med problematisk alkoholforbruk, definert som AUDIT > 16 (AUDIT = Alcohol Use Disorders Identification Test). I 2023 gjaldt det 1,4 % av befolkninga (10).

Alvorleg overvekt kan auke risikoen for spiserørskreft indirekte ved å føre til reflukssjukdom, og frå 1998 til 2019 auka delen innbyggarar med fedme frå 6 % til 13 % (11). Dette er neppe nok til å forklare tala over. I ein studie frå Sør-Korea fann ein til og med at aukande overvekt var assosiert med lågare insidens av spiserørskreft (12).

Motstridande dokumentasjon

På spørsmålet om behandling av refluks kan førebygge spiserørskreft, har ulike metaanalysar konkludert ulikt, også når det gjeld Barretts øsofagus. I ein stor registerstudie frå dei fem nordiske landa, publisert i 2018, fann forskarar at både magesyrehemmande og kirurgisk behandling av refluks førte til at risikoen for adenokarsinom i spiserøret vart redusert til den generelle bakgrunnsrisikoen (13). Denne studien vart trekt attende etter at ein feil i den statistiske metoden vart oppdaga. Nye analysar viste at det ikkje var mogeleg å påvise at medikamentell eller kirurgisk behandling av refluks verka inn på insidensen av spiserørskreft.

Det kan vere utfordrande å tolke resultat frå observasjonsstudiar der ein ser på samanheng mellom protonpumpehemmarar og kreft i spiserøret. Forfattarane av ein metaanalyse frå 2023 slår fast at magesyrehemmande behandling korkje vernar mot eller er ein risikofaktor for spiserørskreft (14). Det store problemet er at det er vanskeleg å skilje mellom risiko på grunn av medisinen og underliggande refluks. I ein studie basert på data som omfatta heile den svenske befolkninga, fann forfattarane at pasientar som brukte protonpumpehemmarar profylaktisk mot bløding i magesekken på grunn av ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID), hadde ein nær tre gangar auka risiko for spiserørskreft (15). Ettersom NSAID-midler har dokumentert vernande effekt mot denne kreftforma, skulle ein i utgangspunktet forvente lågare førekomst i pasientgruppa. I ein annan studie, også basert på tilsvarande svenske befolkningsdata, fann forfattarane at insidensen av adenokarsinom i spiserøret vart redusert med 20 % etter at ein avslutta langvarig bruk av protonpumpehemmarar (16).

Det store problemet er at det er vanskeleg å skilje mellom risiko på grunn av medisinen og underliggande refluks

Det er viktig å presisere at dette er observasjonsstudiar. Tala frå kreft- og dødsårsaksregistera presentert i figurane her er økologiske, og vi kan ikkje vite om auken i spiserørskreft skjedde blant dei som brukte protonpumpehemmarar eller ikkje. Det er altså ikkje grunnlag for å slå fast årsakssamanheng. På den andre sida er det heller ikkje vist i nokon randomisert studie at protonpumpehemmarar vernar, sjølv ikkje ved Barretts øsofagus. Det er usikkert om det av praktiske og etiske grunnar er mogeleg å gjennomføre tilstrekkeleg store randomiserte studiar for å avklare problemstillinga.

I ein stor randomisert studie i regi av produsenten av omeprazol vart førekomsten av spiserørskreft undersøkt i fire grupper som fekk esomeprazol i høg eller låg dose, med eller utan acetylsalisylsyre (17). Median oppfølgingstid var 8,9 år, og 2 557 pasientar med Barretts øsofagus vart rekrutterte. Høg dose esomeprazol saman med acetylsalisylsyre skilde seg ut med lågare insidens av adenokarsinom i spiserøret. For dei andre gruppene var det ingen signifikant forskjell. Det var altså berre førebyggande effekt av høg dose protonpumpehemmarar saman med acetylsalisylsyre.

Mogelege mekanismar

Gastrin er eit hormon med anabole effektar. Det bidreg mellom anna til hypertrofi av enterokromaffinliknande celler, som bidreg til at magesyreproduksjonen kjem tilbake i forverra form ved seponeringsforsøk av protonpumpehemmarar. Det er postulert at protonpumpehemmarindusert hypergastrinemi kan utløyse ulike typar kreft i fordøyingsorgana, særleg i magesekken (18). Kanskje gjeld dette også kreft i spiserøret.

Protonpumpehemmarar gjev svært effektiv demping av symptom i spiserøret som er forårsaka av magesyre. Kanskje kan den opplevde betringa føre til at ein får større toleranse for ikkje-sure oppstøyt som kan bidra til kreftrisikoen. Magesyrehemminga kan føre til at pasientar med refluks i mindre grad set i verk ikkje-medikamentelle tiltak mot refluks.

Kan overdiagnostikk forklare auken i spiserørskreft? Kan fleire gastroskopiar vere grunnen til at meir kreft blir oppdaga? Kan det vere feil eller endring i måten kreft i magesekken blir klassifisert? Har det vore reklassifisering av plateepitelkarsinom som adenokarsinom? Ein amerikansk analyse konkluderer med at det er ein reell auke i sjukdomsbyrden frå adenokarsinom i spiseøret, dels fordi auken har vore så markant, dels fordi auken berre er sett der adenokarsinom i spiserøret typisk oppstår, det vil seie i nedre tredel (19).

Meir ein risikofaktor enn førebyggande

Dersom protonpumpehemmarar har førebyggande effekt mot kreft i spiserøret, har det ikkje slått ut i ønska utvikling i kreftstatistikken i Noreg. Auka insidens og dødelegheit for spiserørskreft, samstundes med reduksjon i andre risikofaktorar, gjev mistanke om at langvarig bruk av protonpumpehemmarar ikkje har førebyggande effekt, men snarare er ein risikofaktor. Vi treng meir kunnskap for å sikkert kunne anbefale fast bruk av protonpumpehemmarar som profylakse mot spiserørskreft. Lindring av symptom som ikkje kan behandlast på andre måtar, framfor kreftforebygging, bør vere årsak til fast bruk (figur 3).

Figur 3 Utviklinga i aldersstandardisert insidens- og dødelegheitsrate relativt til 1989 av ulike kreftformer i… — **Figur 3** Utviklinga i aldersstandardisert insidens- og dødelegheitsrate relativt til 1989 av ulike kreftformer i fordøyingssystemet. For dødelegheit er aldersstandardiserte tal berre tilgjengelege etter 1971. Tall frå Kreftregisteret og Dødsårsakregisteret (3, 5).

References

1.
Folkehelseinstituttet. Legemiddelregisteret. https://statistikk.fhi.no/lmr Lest 18.10.2024.
2.
Raknes G, Giverhaug T. Problematiske protonpumpehemmere. Tidsskr Nor Legeforen 2020; 140. doi: 10.4045/tidsskr.20.0414. [PubMed][CrossRef]
3.
Kreftregisteret. Statistikkbank. https://sb.kreftregisteret.no/ Lest 5.8.2024.
4.
BMJ Best Practice. Oesophageal cancer. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/1029 Lest 18.10.2024.
5.
Folkehelseinstituttet. Dødsårsaksregisteret. https://statistikkbank.fhi.no/dar/ Lest 5.8.2024.
6.
Larønningen S, Arvidsson G, Bray F et al. NORDCAN: Cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Survival in the Nordic Countries, Version 9.4. https://nordcan.iarc.fr/ Lest 18.10.2024.
7.
Arshad HMS, Farooq U, Cheema A et al. Disparities in esophageal cancer incidence and esophageal adenocarcinoma mortality in the United States over the last 25-40 years. World J Gastrointest Endosc 2023; 15: 715–24. [PubMed][CrossRef]
8.
Statistisk sentralbyrå. 05307: Dagligrøykere og av-og-til-røykere, etter kjønn og alder (prosent) 1973 – 2023. https://www.ssb.no/statbank/table/05307 Lest 18.10.2024.
9.
Statistisk sentralbyrå. 05307: 04188: Omsetning av alkoholholdinge drikkevarer 1851 - 2023. https://www.ssb.no/statbank/table/04188/ Lest 18.10.2024.
10.
Bye EK, Rossow IM. Alkoholbruk i den voksne befolkningen. https://www.fhi.no/le/alkohol/alkoholinorge/omsetning-og-bruk/alkoholbruk-i-den-voksne-befolkningen/ Lest 18.10.2024.
11.
Statistisk sentralbyrå. 06181: Levevaner (prosent), etter levevane, kjønn, alder, statistikkvariabel og år. https://www.ssb.no/statbank/table/06181/ Lest 18.10.2024.
12.
Kwon MJ, Kang HS, Choi HG et al. Risk for Esophageal Cancer Based on Lifestyle Factors-Smoking, Alcohol Consumption, and Body Mass Index: Insight from a South Korean Population Study in a Low-Incidence Area. J Clin Med 2023; 12: 7086. [PubMed][CrossRef]
13.
Maret-Ouda J, Wahlin K, Artama M et al. Risk of esophageal adenocarcinoma after antireflux surgery in patients with gastroesophageal reflux disease in the nordic countries. JAMA Oncol 2018; 4: 1576–82. [PubMed][CrossRef]
14.
Kasiri K, Sherwin CMT, Rostamian S et al. Assessment of the relationship between gastric-acid suppressants and the risk of esophageal adenocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. Curr Ther Res Clin Exp 2023; 98: 100692. [PubMed][CrossRef]
15.
Brusselaers N, Engstrand L, Lagergren J. Maintenance proton pump inhibition therapy and risk of oesophageal cancer. Cancer Epidemiol 2018; 53: 172–7. [PubMed][CrossRef]
16.
Holmberg D, Mattsson F, Xie S et al. Risk of gastric and oesophageal adenocarcinoma following discontinuation of long-term proton-pump inhibitor therapy. J Gastroenterol 2022; 57: 942–51. [PubMed][CrossRef]
17.
Jankowski JAZ, de Caestecker J, Love SB et al. Esomeprazole and aspirin in Barrett's oesophagus (AspECT): a randomised factorial trial. Lancet 2018; 392: 400–8. [PubMed][CrossRef]
18.
Waldum H, Mjønes P. The central role of gastrin in gastric cancer. Front Oncol 2023; 13: 1176673. [PubMed][CrossRef]
19.
Pohl H, Welch HG. The role of overdiagnosis and reclassification in the marked increase of esophageal adenocarcinoma incidence. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 142–6. [PubMed][CrossRef]

Kommentarer ( 3 )

Dette kommentarfeltet modereres, men kommentarer blir ikke redaksjonelt behandlet ut over å sikre at de følger retningslinjer for vårt kommentarfelt.

17.12.2024:

Takk for et interessant perspektiv på en legemiddelgruppe som jeg med tiden har fått en økende skepsis til. Jeg jobber som sykehjemslege, og mange av mine pasienter kommer inn med fast dosering av protonpumpehemmer som de gjerne har stått på i lang tid. I år har jeg hatt et ekstra fokus på nedtrapping av disse legemidlene. Går da veldig sakte frem; f.eks. nedtrapping med 1-2 tabletter hver tredje uke. Det har vært interessant å se hvor bra det da går, og har enda til gode å måtte øke dosen igjen, og har kunnet seponere hos mange pasienter uten at de opplever «reboundsymptomer». Kronikken ga meg styrket tro på at dette er til det beste for pasientene, og noe vi bør ha et større fokus på også blant fastleger.

07.02.2025:

Guttorm Raknes påpeker i sin kronikk den raske økningen vi ser i insidens av adenokarsinom i øsofagus, tradisjonelt oppfattet som en komplikasjon til reflukssykdom og mer spesifikt til Barretts øsofagus. Samtidig har insidens av reflukssykdom øket i befolkningen, tilskrevet endringer i kosthold og økning av overvekt, samt sjeldnere Helicobacter pylori. Det er rimelig at bruk av protonpumpehemmere (PPI) øker over tid for symptomlindring og for å sikre tilheling av øsofagitt, samt forebygging av peptiske strikturer. Økningen i insidens av adenokarsinom i øsofagus ble tydelig i land som USA og Storbritannia allerede på 1970-tallet og dermed lenge før behandling med protonpumpehemmere (1).

Fra Sverige vet vi at flertallet av reflukspasienter som ikke har øsofagitt har risiko for spiserørskreft lik bakgrunnsbefolkningen (2). Det store forbruket av PPI finnes hos disse og pga lavere effekt i denne gruppen, økes ofte dosen over tid. Svenske studier viser også at blant pasienter som får påvist adenokarsinom er der < 10 % som noen gang er gastroskopert, enda færre har fått diagnosen Barretts øsofagus (3). Det er usikkert hvor mange som har fått PPI, siden Barrett-pasientene har mindre symptomer enn reflukspasienter ellers.

Hvis vi hos en pasient påviser Barretts øsofagus ved gastroskopi med biopsi, er det sannsynlig at han/hun har plagsomme symptomer og skal ha PPI. Er dette forbundet med økt kreftfare over tid? Det eneste studiedesign som kan besvare dette er en randomisert, kontrollert studie og dette er gjort i ASPECT-studien (4). Etter nær 9 år, var der en ikke statistisk signifikant redusert (altså ikke økt) risiko for kreft hos pasientene som fikk svært høy dose av esomeprazol 80 mg pr døgn, sammenlignet med dem som fikk 20 mg daglig, ment som symptomlindring (placebo ble ansett for uetisk).

Der er altså lite holdepunkter for at bruk av PPI bidrar til økningen i spiserørskreft. Der er likevel grunner til å unngå unødvendig bruk. Det er en utbredt feiloppfatning at PPI er medikamenter med bare sjeldne og lette bivirkninger og derfor kan forsøkes og forlenges på bred og usikker indikasjon. Som leger vegrer oss for å seponere medikamenter som kolleger, gjerne sykehusspesialister, har startet. Bruken av PPI i Norge er ikke spesielt høy i europeisk sammenheng, men høyere enn hva som kan forklares ved reflukssykdom alene. Der indikasjon ikke (lenger) finnes, skal PPI som andre medikamenter seponeres, og en nedtrapping kan være nyttig.

Litteratur:
1. Edgren G, Adami H-O, Weiderpass E, Nyrén O. A global assessment of the oesophageal adenocarcinoma epidemic. Gut 2013;62:1406-14.
2. Holmberg D, Santoni G, von Euler-Chelpin MC, et al. Incidence and mortality in upper gastrointestinal cancer after negative endoscopy for gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2022;162:431-8.
3. Holmberg D, Ness-Jensen E, Mattsson F, Lagergren J. Endoscopy for gastroesophageal reflux disease and survival in esophageal adenocarcinoma. Int J Cancer 2020;147:93-9.
4. Jankowski JAZ, de Caestecker J, Love SB, et al. Esomeprazole and aspirin in Barrett’s oesophagus: a randomized factorial trial. Lancet 2018;392:400-8.

25.02.2025:

Takk for innspel frå Jan Gunnar Hatlebakk til kronikken om protonpumpehemmere og spiserørskreft (1). Han meiner det ikkje er sannsynleg at PPI aukar risikoen for denne kreftforma.

Hensikten med innlegget mitt var å stille spørsmål ved oppfatninga om at PPI bør brukast fast ved alle tilfelle av Barretts øsofagus eller alvorleg øsofagitt for å førebyggje spiserørskreft. Økologiske registerdata frå Noreg presentert i kronikken tyder altså på at PPI ikkje har bidrege til lågare insidens og dødelegheit på befolkningsnivå, heller tvert imot. Det kan tenkast at det å sette alle med Barretts på PPI, sjølv utan symptom, kan gjere større skade enn nytte.

Hatlebakk peiker heilt rett på at det ikkje finst randomiserte studiar som kan prove at bruk av PPI kan føre til adenokarsinom i spiserøret. Men motsett er dokumentasjonen på førebyggande effekt svak. Hatlebakk viser til at Aspect-studien som ikkje finn at høgare dose PPI gir meir spiserørskreft (2). Som nemnt i kronikken undersøker denne studien effekten av PPI og acetylsalisylsyre i kombinasjon. Om ein ser bort frå ASA kan ikkje denne studien heller ikkje sikkert vise at PPI kan gje mindre spiserørskreft.

Hatlebakk viser også til ein studie frå 2020 basert på svenske data som eit argument mot ein samanheng mellom PPI og spiserørskreft (3). I kronikken min viste eg til ein studie frå same forskargruppe to år seinare, også denne gangen med svenske data, der seponering av langvarig PPI-bruk utan indikasjon var assosiert med 20 % lågare insidens av spiserørskreft samanlikna med å fortsette behandlinga. Holmberg og medarbeidarar konkluderer med at leger bør vurdere å avslutte langvarig, ikkje naudsynt PPI-bruk mellom anna med tanke på faren for spiserørskreft (4).

Korleis kan vi nærme oss ein konklusjon om kva for risiko langvarig PPI utgjer? Kvasieksperimentelle studiedesign basert på kopla data frå legemiddel- og kreftregisteret eller frå dei store folkesetnadsstudiane som Tromsøundersøkelsen eller HUNT kan kanskje vere nyttig i denne samanhengen.

Inntil vi veit meir kan det vere på sin plass å tenke seg om to gonger før ein starter fast PPI dersom førebygging av spiserørskreft er hovudmotivasjonen.

Litteratur:
1) Raknes G. Protonpumpehemmarar mot spiserørskreft – til nytte eller skade? Tidsskr Nor Legeforen 2024: 144; 1191-4. doi: 10.4045/tidsskr.24.0480
2) Jankowski JAZ, de Caestecker J, Love SB et al. Esomeprazole and aspirin in Barrett’s oesophagus: a randomized factorial trial. Lancet 2018; 392: 400-8.
3) Holmberg D, Ness-Jensen E, Mattsson F et al. Endoscopy for gastroesophageal reflux disease and survival in esophageal adenocarcinoma. Int J Cancer 2020; 147: 93-9.
4) Holmberg D, Mattsson F, Xie S et al. Risk of gastric and oesophageal adenocarcinoma following discontinuation of long-term proton-pump inhibitor therapy. J Gastroenterol 2022; 57: 942 – 51

Skriv Kommentar

Publisert: 12 desember 2024

Utgave 15, 17. desember 2024

Tidsskr Nor Legeforen 12 desember 2024 Vol. 144.

doi:

10.4045/tidsskr.24.0480

Mottatt 9.9.2024, første revisjon innsendt 17.10.2024, godkjent 18.10.2024.

Publisert: 12 desember 2024

Utgave 15, 17. desember 2024

Tidsskr Nor Legeforen 2024 Vol. 144.

doi: 10.4045/tidsskr.24.0480

Mottatt 9.9.2024, første revisjon innsendt 17.10.2024, godkjent 18.10.2024.

PDF

Skriv ut

Kommenter artikkel

Protonpumpehemmarar mot spiserørskreft – til nytte eller skade?

Kva seier norske tal?

Andre risikofaktorar

Motstridande dokumentasjon

Mogelege mekanismar

Meir ein risikofaktor enn førebyggande

Interessant lesning

Om spiserørskreft og protonpumpehemmere

G. Raknes svarer

Anbefalte artikler