10.05.2001: Alvorlige ulykker og skader er et betydelig helseproblem. Vi vet at om lag hvert fjerde dødsfall etter skader kunne vært unngått. De fleste pasienter som dør etter skader er unge, og skader er den hyppigste dødsårsak for personer under 35 år. I Norge er det anslått at forbedring av skadebehandlingen kan spare 5 000 – 6 000 leveår hvert år (1). Mange av pasientene med alvorlige skader dør av blødning. To eksempler fra dagens virkelighet illustrerer problemet. Pasient 1. Mann som blir knivstukket i buk og thorax. Lagt i narkose lokalt, transportert til sykehus. Han laparotomeres, og etter tre...

30.04.2001: Hjernens funksjon har alltid interessert mennesket. I antikken var forholdet mellom hjerne og sjel sentralt. Gjennom middelalderen og renessansen undersøkte man lokalisering av funksjon i hjernen. Dette utviklet seg videre til frenologien, der man forsøkte å finne kortikal lokalisering av funksjon. Nevrondoktrinen ble utviklet for hundre år siden, og hjernen kom i sentrum for vitenskapelig forskning gjennom bruk av nye teknologier innen biologi, farmakologi, fysiologi og molekylærbiologi. Antikkens filosofer som søkte etter sjelens plassering, er i dag erstattet av hjerneforskeren som forsøker...

20.04.2001: DNA-mikromatriseteknologi (microarray) muliggjør gentesting i et omfang vi foreløpig har vært ukjent med. Enorme mengder genetisk risikokunnskap vil i fremtiden kunne bli tilgjengelig for ethvert individ som besitter ønsket om å vite samt hva det koster økonomisk. Presset for å likestille genetisk risikokunnskap med annen risikokunnskap vil være stort. Et vesentlig spørsmål å besvare er derfor hva slags status slik kunnskap egentlig har. Hva slags type kunnskap er egentlig kunnskap om risiko for fremtidig sykdom som kan ramme oss eller våre mulige barn? Hvor mye er det ønskelig og riktig å...

30.03.2001: Krise er en stadig tilbakevendende – eller kanskje kronisk – tilstand i norsk helsevesen. Årsakene til denne urovekkende situasjon er flere, men økonomi – ingen eller manglende styring av samme – er oftest angitt som grunn. Leger blir beskyldt for manglende interesse for økonomi, en påstand som kan synes berettiget. I alle fall er styringen av norsk helsevesen overlatt til bokholdere. Begreper fra økonomisk teori brukes til å måle effektivitet, kostnader, kvalitet og faglig standard på helsetjenester. Leger har tradisjonelt hatt vansker med å forstå hvordan disse økonomiske begreper, f.eks...

30.03.2001: Ett av læringsmålene for undervisningen av medisinstudenter i kommunikasjon er at de skal vite forskjell på begrepene pasientsentrert medisin og doktorsentrert medisin. Hvis legen er doktorsentrert, ser studentene for seg at man er sentrert om doktoren. Målet er å stille en presis diagnose. Dette er en karikert legerolle der legen er mest interessert i det som vises på røntgenbilder og laboratorieprøver. Studentene assosierer gjerne dette med den paternalistiske legen som er tilhenger av en biomedisinsk sykdomsmodell og teknologisk medisin og er opptatt av pasientens ”disease”. På den annen...

30.03.2001: Pasienters selvbiografiske skildringer av sykdom kalles av enkelte for patografier (1), men en slik nomenklatur kan virke forvirrende. Den vanligste betydningen av patografi er biografier om kjente, historiske personer der sykdomshistorien står sentralt. Som regel er det da en biograf, ikke pasienten selv, som skriver. For å få frem denne distinksjonen er det nylig foreslått å bruke begrepet autopatografi om pasientenes egne skildringer (2). Pasienter med kreft eller nevrologiske sykdommer har skrevet de fleste autopatografiene. Sykdommene er som regel alvorlige eller dramatiske. Flere av...

30.03.2001: Familiær hyperkolesterolemi er en dominant arvelig tilstand som medfører forhøyet kolesterolnivå i serum og økt forekomst og økt dødelighet av iskemisk hjertesykdom. Ubehandlet angis 50 % av menn som er heterozygote for familiær hyperkolesterolemi å få hjerte- og karsykdom før 50 års alder, tilsvarende 50 % av kvinner før 60 års alder (1 – 5). Levealderen angis å være redusert med 20 – 30 år (2). Det er om lag 13 900 personer med familiær hyperkolesterolemi i Norge (2). Den høye forekomsten av prematur iskemisk hjertesykdom har medført anbefaling om å undersøke slektninger til personer med...

30.03.2001: Forskjellige tiltak for mennesker i følelsesmessig krise, f.eks. telefontjenester basert på frivillige medarbeidere, er blitt utviklet i Norge. Noen tjenester har vært allmenne, andre har rettet seg inn mot grupper som barn og unge, militære og mennesker utsatt for vold. Kirkens SOS driver krisetelefontjeneste med formål å forebygge suicid, inspirert av Samaritans i England (1). Kirkens Bymisjon startet telefontjenesten i 1958. Den ble omorganisert til Kirkens SOS i 1974. Flere krisetelefontjenester har siden kommet til: krisesenterbevegelsen, Barn og unges kontakttelefon og hjelpetelefonen...

20.03.2001: Det har vært økende interesse for studiet av egenvurdert global helseopplevelse i de senere år. Mossey & Shapiro viste allerede i 1982 at egenvurdert helse var en bedre prediktor for mortalitet enn aktuelle medisinske opplysninger basert på journal og statusundersøkelse (1). En rekke studier har senere vist forbausende samstemmige resultater der global egenvurdering av helse viser seg å være en uavhengig prediktor for mortalitet (2). De fleste studiene med multivariatanalyser har gitt en relativ risiko på mellom 1,5 og 2,0 med maksimum på 4,2 (3). Det er likevel ingen generell enighet om hva...

10.03.2001: ”The problem is not ”too much science”, but too narrow a view of the sciences relevant to medicine” (1) I hvilken grad er infeksjonssykdommer som HIV-infeksjon og tuberkulose markører for global sosial og økonomisk ulikhet? Hvilke faglige perspektiver er nødvendig for å forstå og håndtere de utfordringer som fremveksten av infeksjonssykdommer i vår tid stiller oss overfor? Dette er problemstillinger Paul Farmer tematiserer i boken Infections and inequalities – the modern plagues (2). Hovedargumentet i boken er at forekomsten av infeksjonssykdommer i vår tid øker og infeksjoner spres først og...

28.02.2001: Ideer om helse og folkehelsearbeid har forandret seg i vår del av verden etter som folkehelsen og sykdomsmønsteret har endret seg. Hovedtrekket er et skifte fra vektlegging av opplysningsarbeid og planlagt påvirkning av atferd over mot dialog og brukermedvirkning (1, 2). Frem til 1950- og 1960-årene hang dårlig helse sammen med fattigdom og en åpenlys skjev fordeling av primære livsbetingelser. Nå er sykdom og død for størstedelen forårsaket av levevaner vi tilsynelatende velger selv og miljøfaktorer som i prinsippet blir styrt av de folkevalgte. Likevel ser vi at hensynet til helse ikke...

20.02.2001: Osteoporose og beinbrudd har de siste 10 – 20 år fått økende oppmerksomhet som folkehelseproblem. Det er kommet målemetoder som blir stadig mer utbredt, det er kommet medisiner som forebygger brudd og osteoporose, problemet vies stadig mer plass i massemediene og opptar sannsynligvis også befolkningen. Det er liten uenighet om at pasienter med høy risiko for beinbrudd som oppsøker helsevesenet, bør få tilbud om råd og/eller behandling, men bør hele eller deler av befolkningen få tilbud om screening? I USA har National Osteoporosis Foundation gått inn for dette (1), mens man i Europa er mer...

20.02.2001: Screening er en undersøkelse av en definert populasjon med sikte på å finne personer hvis leveutsikter forbedres ved at de blir identifisert. Det finnes en biologisk, en teknologisk og en normativ forutsetning for screening: – Det må finnes en tilstand forbundet med fremtidig helsefare som har et stadium uten spesifikke symptomer (biologisk) – Det må finnes en test som kan avsløre tilstanden i dette stadiet (teknologisk) – Å oppdage tilstanden i dette stadiet får vesentlige konsekvenser for personens fremtidige helse (normativ) For hver av disse forutsetningene kan det gjøres mange...

10.02.2001: Livet er blitt som den store Grimpenmyra, overalt er det små grøne flekkar ein kan søkke ned i og ingen teikn viser vegen. Dr. Watson i Hunden fra Baskerville (1901) A. Conan Doyle I den medisinske historia finst ei rekke døme på at kunnskap om og endring av samfunnsmessige tilhøve har ført til betre folkehelse. Legane på si side hadde i tidlegare tider relativt lite å stille opp mot sjukdom, og deira rolle for folkehelsa var difor av meir beskjeden art. Dei naturvitskaplege nyvinningane i førre hundreår førte derimot til radikale framsteg innan medisinsk diagnostikk og behandling, og trua på...

10.02.2001: Tidsskriftets julenummer i fjor (nr. 30/2000) brakte en samling interessante artikler om humanisme og medisin. Artiklene vekker tanker om hvilke typer kompetanse vi trenger som leger og hva som skal være verdigrunnlaget for vår virksomhet i årene fremover. Jeg oppfatter disse artiklene som startskuddet for en debatt. Etter å ha lest artikkelen om verdigrunnlaget for medisinen i kommende tider (1), sitter jeg igjen med en ubehagelig følelse: Her er det noe viktig som mangler. Jeg arbeider mye med turnusleger i kommunehelsetjenesten, unge kolleger som gjør sine første selvstendige...

30.01.2001: Boken Blodtypedietten. Spis riktig for din blodtyp e av Peter J. D’Adamo & Catherine Whitney kom på norsk i 1999 (1). Den synes å ha vakt betydelig interesse hos det brede publikum, og det har medført stor pågang til blodbankene av mennesker som i denne sammenheng ønsker kunnskap om sin blodtype. Etter en noe munter omtale av diettopplegget i Dagbladet (2) forsvarte ernæringsfysiolog Dag Viljen Poleszynski denne diettbehandlingen med følgende utsagn: ”Etter min oppfatning har blodtypedietten et vitenskapelig grunnlag som gjør den til noe langt mer enn en ny motediett” (3). Det kan være på sin...

20.01.2001: Basert på artikkel publisert i Månedsskriftet for Praktisk Lægegerning (18) Konsultationen – mødet mellem to angste mennesker ”Som patient er man som et menneske med kun eet ben, nem at vælte og utrolig taknemmelig at støtte” (en patient, 1984). Når patienten beslutter sig for at henvende sig til dig er han bange for både at blive konfronteret med sin egen dødelighed og med sin eksistentielle ensomhed (1). Han oplever angst på flere planer: Han føler sig usikker på, hvad han fejler, og hvad det kan komme til at betyde for ham (i værste fald død). Og han føler sig usikker på, hvordan du vil...

10.01.2001: Artikkelen er basert på 25th Kellersberger memorial lecture The contribution of immunology to tuberculosis control, Addis Abeba, Etiopia, 26.5. 2000 Tuberkulose er et av verdens største helseproblemer, og det er et akutt behov for nye metoder for tuberkulosekontroll i u-land. BCG-vaksinasjon beskytter mot sykdom etter primærinfeksjon, noe som først ble vist hos voksne av Heimbeck i klassiske studier ved Ullevål sykehus. Tidlig BCG-vaksinasjon beskytter imidlertid ikke mot reaktivering og utvikling av lungetuberkulose, som er det viktigste infeksjonsreservoaret. Latens er av fundamental...

10.01.2001: Sammenliknet med andre europeiske land bruker Norge ikke spesielt lite penger på sitt helsevesen (målt som antall kroner per innbygger) (1). Heller ikke antall leger i Norge er lavt i forhold til innbyggertallet. Derimot er det til dels store forskjeller i kostnadsnivå mellom norske sykehus (2), forskjeller som er så store at det er umulig å forklare alt med eksempelvis geografiske forhold eller forskjeller i pasientsammensetningen. Noen sykehus er med andre ord mer kostnadseffektive enn andre. Dersom de økonomiske rammebetingelsene for sykehusene skulle være hovedproblemet, er det rimelig å...

10.12.2000: Forfatteren tar for seg den fordomsfrie og til dels aksepterende holdningen som Sigmund Freud (1856 – 1939) og Harald Schjelderup (1895 – 1974), en av pionerene innen psykoanalysen i Norge, hadde til parapsykologiske fenomener, særlig telepati. Dette blir belyst med eksempler og utdrag fra deres forfatterskap. Det vises til at pionerenes interesse for og aksept av parapsykologiske fenomener som telepati og liknende i stor grad blir benektet eller neglisjert av etterkommerne. Det er én side ved parapsykologiske fenomener som alltid har fascinert meg, nemlig vår tendens til å benekte slike...

10.12.2000: Den sveitsiske ”analytikerpresten” Oskar Pfister bidrog vesentlig til utbredelsen av psykoanalytisk tankegang her hjemme i første halvdel av det 20. århundre. Flere kulturpersonligheter gikk i lære/terapi hos ham. Det gjaldt fremfor alt brødrene Schjelderup. Kristian ble en kjent biskop og Harald vår første professor i psykologi. De ble gode venner med sin terapeut. I 1927 kom Pfister til Oslo og holdt to godt besøkte foredrag i Studentersamfundet. Pfister var en trofast Freud-tilhenger. Selv om de hadde ulikt syn på religion, forble de på vennskapelig fot livet ut. I brevvekslingen mellom dem...

30.11.2000: Omkring 1985 innrømmet mange at fremgangsmåtene i u-landsarbeidet til da ikke hadde gitt særlig gode resultater. Denne erkjennelsen startet en metodologisk utvikling der bare det som virket i praksis, var rettesnor (1, 2). Først så man på ulike kommunikasjonsteknikker og fant at folk lettest fikk frem informasjon gjennom sine egne visualiseringer. Slike teknikker formidler helhetsinntrykk av komplekse sammenhenger og kan aktivere personer som er tilbakeholdne, lite verbale eller i noen grad analfabeter. Som eksempler kan nevnes at kroppstegninger laget av legkvinner har gjort det mulig for dem...

20.11.2000: Stortingets flertall har bedt regjeringen gjennomføre en prøveordning over to år i et representativt utvalg av fylker slik at prøveordningen kan evalueres. ”Følgende legges til grunn: – henvisningskravet fra lege til kiropraktor faller bort – kiropraktor får anledning til å sykemelde sine pasienter for en kortere periode – kiropraktor får anledning til å henvise til spesialist på nærmere fastsatte vilkår – kiropraktor får anledning til å rekvirere fysikalsk behandling. Prøveordningen kan opprettes gjennom en avtale mellom Rikstrygdeverket og Norsk kiropraktorforening basert på et nærmere...

10.11.2000: Psykoterapeutiske tiltak forstås av denne forfatter som systematiske anstrengelser for å redusere stress og for å bedre den daglige funksjon ved hjelp av samtaler mellom behandler og pasient. Psykoterapi kan utøves av flere yrkesgrupper i helsevesenet, men forutsetter opplæring utover den profesjonelle grunnutdanningen. Denne artikkelen vil først omtale behovet, deretter gjennomgå de vanligste behandlingsmåtene som er omtalt i den psykoonkologiske litteratur og prøve å svare på hvilken plass slike tiltak har i kreftbehandlingen. Til slutt presenteres kort et pilotprosjekt ved et sentralsykehus...

30.10.2000: I denne artikelen analyseres problemstillingen medisinske feil (engelsk: medical error) i lys av økonomisk teori. Man vil imidlertid lete forgjeves etter begrepet ”feil” i den økonomiske faglitteratur. Hensikten er derfor ikke å gi konkrete anvisninger på hva som er rett eller galt, men å belyse problemstillingen fra en uvant synsvinkel. I økonomisk teori antar man at individets målsetting er å maksimere sin nytte. Med nytte menes ikke bare glede, velferd eller tilfredsstillelse, men mer generelt det som er ønskelig. Det som er ønskelig for individet, er nyttig for individet. Det er derimot...

30.10.2000: Errare humanum est, sed perseverare diabolicum, et ignoscere est divinum Sitatet har blandet opprinnelse. De to første linjene stammer fra Cicero (106 – 43 f.Kr.), den tredje fra den engelske forfatter Alexander Pope (1688 – 1744). I norsk oversettelse: Det er menneskelig å feile, men djevelsk å fortsette å feile, og guddommelig å tilgi I 1 000 dager og netter har jeg grublet over uheldige hendelser i helsetjenesten. Utgangspunktet er én pasient – min kone. Lenge tenkte jeg at hennes tragedie var personlig og privat og skulle forbli det. Men etter at jeg har lest 20 bøker og over 100 artikler...

20.10.2000: I det 18. århundre la Johann Peter Frank (1745 – 1821), gjennom sitt grunnleggende verk om samspillet mellom helse og samfunnsforhold, ned grunnsteinene for det fag som i det 19. århundre skulle bygges under navnet sosialmedisin (1). Betegnelsen ”médecine sociale” ble antakelig brukt første gang i 1848 av Jules Guerin (1801 – 86), som var redaktør i det franske tidsskriftet Gazette Medicale de Paris (2). Tiden var preget av sosial nød og store klasseforskjeller. Guerin argumenterte for at legene burde være advokater for sosial rettferdighet: ”Hvem bedre enn dem kjenner de arbeidende klassers...

10.10.2000: . . . Og det jeg søker er noe som stemmer med mine funn, de få og forferdende øyeblikk da mine ord og en annens ord plutselig faller på plass i hverandre Og jeg ser mer enn jeg kan se alene Jeg ser! Mehren (1) Det er overraskelsene som huskes. Læring ved erfaring springer ut av en uventet situasjon: En samtale tar en uforutsett retning og forundrer meg, eller en pasient viser seg å ha en helt annen lidelse enn jeg regnet med etter første møte. Den medisinske hverdagen viser seg å være sammensatt og uoversiktlig. Klinisk praksis byr på usikkerhet og rom for individualisert skjønn, og...

30.09.2000: De siste årene har det vært rettet kritikk mot de pågående masseundersøkelsesprogrammene mot kreft. Kritikken har spesielt kommet fra de danske, svenske og norske epidemiologiske fagmiljøene. Dette har ført til en intens debatt om masseundersøkelsenes plass innen kreftomsorgen. Debatten har vært mest pågående i Sverige, men også Tidsskriftet har brakt debattinnlegg. I Norge har vi to organiserte masseundersøkelsesprogrammer som er eller snart blir landsdekkende. Både mammografi- og livmorhalsprogrammet kan vise til gode resultater foreløpig. Effekten på mortaliteten vil ligge mange år frem i...

20.09.2000: Norske sykehus har et betydelig antall korridorpasienter i indremedisinske avdelinger (1). Også kirurgiske og ortopediske avdelinger har korridorpasienter, men problemene er gjennomgående mindre ved disse avdelingene (2). Problemene er større ved de store sykehusene enn ved de små og størst ved regionsykehusene, med unntak av Rikshospitalet. En undersøkelse publisert i dette nummer av Tidsskriftet viser at den faglige ledelsen ved slike avdelinger mener at korridorpasienter reduserer behandlingskvaliteten og hemmer ivaretakelse av pasientens integritet (3). Hvilke årsaker kan ligge bak den...