Behandling
Fullgodt tilbud. Dette betyr at det må eksistere et apparat som er dimensjonert slik at alle som tester positivt i en screening, kan få god oppfølging. Om det ble innført screening med måling av beintetthet i hofte for alle kvinner ved 70 års alder, ville ca. 30 % av dem teste positivt (5). En oppfølging kunne skje ved osteoporosesentre eller hos allmennpraktiker. I dagens Helse-Norge, med stor mangel på primærleger, er det neppe kapasitet til en slik oppfølging. Men om man finner en slik screening kostnadseffektiv og formålstjenlig, ville en utbygging av kapasiteten være mulig.
Effekt og bivirkninger. Det finnes i dag flere mulige intervensjoner som tar sikte på å redusere risikoen for beinbrudd. Ikke-medikamentelle intervensjoner omfatter råd om regelmessig mosjon, røykekutt, sunt kosthold med kalk og vitamin D, ulykkesforebyggende tiltak som gode briller, godt lys, fjerning av snublefeller og forsiktighet med alkohol og beroligende/sløvende medisiner. Det er to haker ved disse tiltakene i forhold til screening: Rådene kan og bør kanskje gis til alle uavhengig av beintetthet eller bruddrisiko, og når det gjelder bruddrisiko, er dokumentasjonen av slike tiltak med få unntak ikke sterk.
Av medikamentelle alternativer finnes det etter hvert mange, og mye har skjedd når det gjelder dokumentasjonen av dem de siste tre-fire årene.
Hormoner: Substitusjonsbehandling er per i dag førstevalget for behandling av osteoporose hos postmenopausale kvinner i Norge (17). Det er veldokumentert at slik medikasjon reduserer det aldersrelaterte beintapet, og mange observasjonsstudier antyder at bruddrisikoen halveres etter lang tids bruk (minst fem år) (18). Det er imidlertid ikke dokumentert i store randomiserte studier at substitusjonsbehandling reduserer bruddrisikoen (men flere slike studier er underveis). En stor dobbeltblind randomisert studie blant hjertesyke kvinner viste derimot ingen forskjell i forekomst av beinbrudd mellom dem som fikk substitusjonsbehandling og dem som fikk placebo. Imidlertid varte oppfølgingen kun tre år, og kvinnene var ikke selektert ut fra bruddrisiko (19).
Hormonanaloger: Nylig er det blitt registrert et syntetisk steroid med både østrogen, androgen og gestagen effekt (Tibolone). Det er godt dokumentert at medikamentet reduserer det aldersrelaterte beintapet, i likhet med annen substitusjonsterapi, men det er ikke dokumentert bruddforebyggende effekt (20). En annen medikamentgruppe er de såkalte selektive østrogenreseptormodulatorer. De har østrogeneffekt på beinvev og antiøstrogen virkning på brystene. Det er dokumentert i store randomiserte studier at behandlingen halverer risikoen både for brudd i ryggen og for brystkreft (21, 22). Men behandlingen ser ikke ut til å redusere risikoen for beinbrudd for øvrig – og det er tvilsomt om ryggbrudd alene er alvorlig nok til å forsvare screening. Medikamentene har også bivirkninger, først og fremst hetetokter og økt risiko for venøse embolier.
Bisfosfonater: Det er dokumentert i store randomiserte studier at alendronat og risedronat forebygger både vertebrale og ikke-vertebrale brudd (23 – 25). Effekten er først og fremst påvist hos kvinner, og den oppnås tilsynelatende bare hos dem med lav beintetthet. Etidronat synes å ha tilsvarende effekt med hensyn på ryggbrudd (26). I de randomiserte kliniske studiene med sine selekterte studiepopulasjoner er det nesten ikke rapportert om bivirkninger. Men ifølge en observasjonsstudie er det relativt vanlig med dyspeptiske plager som bivirkning, spesielt hos dem som samtidig bruker inflammasjonsdempende medikamenter (både steroider og andre) (27). Følgelig bør det foreligge en bedre dokumentasjon av bivirkningsprofil i vanlig praksis før medikamentgruppen kan forsvare screening.
Calcitonin: Det er dokumentert i store randomiserte studier at calcitonin virker forebyggende mot brudd i ryggen, men effekten ser ut til å være noe svakere enn for bisfosfonater, og medikamentet er foreløpig mye dyrere, slik at det er mindre aktuelt i forbindelse med screening (28).
Kalsium og vitamin D: Det er dokumentert at disse to tatt i kombinasjon reduserer risikoen for lårhalsbrudd blant sykehjemspasienter og risikoen for brudd i ryggen i en eldre hjemmeboende befolkning (29, 30). Effekten er imidlertid mer avhengig av forutgående diett enn av beintetthet, slik at denne effekten ikke kan forsvare en screening med hensyn på beintetthet eller bruddrisiko.
Andre: Det finnes flere medikamenter som er forsøkt i bruddforebyggende øyemed, blant annet fluor og parathyroideahormonanaloger, og man håper også at statiner skal ha en bruddforebyggende effekt. Dokumentasjonen for disse medikamentene kan imidlertid ikke forsvare en screening.
Etterlevelse: I de randomiserte behandlingsstudiene med hensyn på brudd i lårhals og rygg er studiepopulasjonen ofte plukket ut spesielt med tanke på å kunne påvise en effekt, og oppfølgingen er tett, slik at etterlevelse i disse studiene sannsynligvis ikke reflekterer etterlevelse i vanlig praksis. Derimot viser studier fra vanlig praksis at svært mange etter kort tid slutter med medikamentene, det gjelder både hormoner og bisfosfonater (27, 31). Andelen av de inviterte som møter til screening, vil også være med å bestemme om screeningen fungerer. I en studie fra Skottland valgte drøye 25 % av de inviterte å la være å møte opp til en osteoporosescreening (32).