Diskusjon
Troponin T og troponin I er ikke hjertespesifikke proteiner, men proteiner som finnes i all tverrstripet muskulatur (riktignok med ulik aminosyrestruktur i hjertet og i skjelettmuskulaturen). I laboratorieanalysene for troponin T og troponin I brukes antistoffer mot kardiale troponiner, og de er ansett som hjertespesifikke analyser, men i sjeldne sykdomstilfeller kan skjelettmuskulatur uttrykke kardiale troponinformer. Ved dynamikk i troponinverdier reises oftest mistanke om myokardskade (1).
Etter første innleggelse ble det konkludert med myoperikarditt som den mest sannsynlige årsaken til pasientens brystsmerter og økning i troponin T. Tilstanden kjennetegnes ved at betennelsesprosessen primært sitter i perikard og bare påvirker myokard lettgradig, med presentasjon i form av troponinutslipp og/eller ST-elevasjoner i EKG (2). Dette står i motsetning til perimyokarditt, hvor inflammasjonen påvirker myokard i vesentlig større grad slik at også venstre ventrikkel-funksjonen blir redusert. Gullstandard for diagnostikk er biopsi fra endomyokard, men dette anbefales ikke dersom det ikke er holdepunkter for hjertesvikt. MR av hjertet benyttes for å påvise betennelse i myokard, med sensitivitet på 73–88 % (3), samt å utelukke andre diagnoser, og koronar angiografi gjennomføres for å utelukke koronarsykdom. Diagnostiske kriterier for myoperikarditt er troponinstigning og perikarditt, som igjen har to eller flere av følgende kriterier: typiske smerter, gnidningslyd, perikardvæske og EKG-forandringer. Ved gjennomgang av pasientens symptomer og funn synes diagnosen å være begrunnet i stigningen i troponin T, men uten at andre kriterier var oppfylt.
Makrotroponin er et immunkompleks bestående av kardialt troponin (troponin T og/eller troponin I) bundet til endogene antitroponin-antistoffer. Ofte, men ikke alltid, vil komplekset medføre måling av høye nivåer av troponin T og/eller troponin I (4–6). Prevalensen varierer med ulike populasjoner og analysemetoder. Eksempelvis viser en stor dansk studie med friske referansepersoner betydelig høyere andel makrotroponin I enn makrotroponin T blant deltagerne med de høyeste verdiene (7). Makrotroponin kan ha molekylvekt på ≥ 150 kDa og er for store til å bli filtrert i nyrenes glomeruli. Grunnet nedsatt eliminasjon vil immunkompleksene bli værende i sirkulasjonen og kan medføre høye troponinkonsentrasjoner i potensielt lang tid (uker–måneder) uten akutt pågående myokardskade (8). Halveringstiden til troponin T vil øke fra rundt to timer til uker, som er samme halveringstid som IgG, og vil dermed gi relativt stabile og vedvarende høye verdier. Dette kan passe med det langsomme fallet i troponin T fra dag 6 til 14 måneder hos vår pasient.
Høy troponin T er en markør for myokardskade, og det ble rekvirert mange undersøkelser, selv om den kliniske mistanken om koronarsykdom var lav. Både det forhøyede troponin T-nivået ved innkomst og nesten tredoblingen av troponin T til dag 3 ga mistanke om uavklart myokardskade eller inflammasjon. Hun hadde heller ikke tegn til hjertesvikt, inkludert Takotsubo-syndrom (9), eller arytmier som kunne forklare forhøyet troponin T. Ved alvorlig nyresvikt (10), enkelte muskelsykdommer (11), alvorlig rabdomyolyse, alvorlig sepsis og etter store fysiske anstrengelser kan troponin T-nivået stige, noe som ikke ble mistenkt hos vår pasient. Vi fant heller ingen sikker kardial kilde til forhøyet troponin T ved de to innleggelsene.
Ved retrospektiv gjennomgang av pasientens journal fremkom det at pasienten siden 2010 hadde hatt smerter ved palpasjon av brystmuskelen. Disse myalgiske brystsmertene forklarer neppe høy og stigende troponin ved første innleggelse. Videre beskrev pasienten tiltagende muskelsvakhet. Det ble da stilt spørsmål om skjelettmuskulatur kunne være kilde til et selektivt troponin T-utslipp (11). Moderat forhøyet CK med proporsjonalt relativt forhøyet troponin T-verdi ses ved inklusjonslegememyositt (12). Pasienten ble henvist til MR lår, som viste moderat fettvevsinfiltrasjon uten ødem. Dette støtter ikke diagnosen, men er mer relatert til aldring. Vi har således ingen sikker kilde heller fra muskulaturen.
I ettertid ser vi at CK/CK-MB og myoglobin kunne vært tatt tidligere og ikke først etter henholdsvis tre måneder og tolv måneder. Det var også uheldig at troponin I-svaret sendt til fastlegen ikke ble oppdaget ved ny innleggelse før førstedagsvisitt. Prøvesvaret kunne ha forhindret en unødvendig ny utredning, selv om det ikke fikk kliniske konsekvenser i dette tilfellet.
Det er viktig at «klinikeren våkner» når det ikke er samsvar mellom kliniske funn og biomarkører, for å unngå at pasienter gjennomgår gjentatte kostbare og potensielt farlige undersøkelser som invasiv koronar angiografi og CT-undersøkelser med kontrast. Det anbefales å ta kontakt med laboratoriet dersom troponinresultatene ikke passer med det kliniske bildet. Aktuelle tiltak kan være reanalysering av prøven, feilsøking på analyseinstrument, kartlegging av mulige interferenser, analysering med komplementære analyser, som for eksempel troponin I, CK, CK-MB, NT-proBNP og myoglobin ved forhøyet troponin T, samt undersøkelse for makrotroponin. Selv om makrotroponin ble påvist, fant vi ikke årsaken til troponin T-utslippet som medførte makrotroponin hos pasienten. Funnet medførte imidlertid at hun ikke gjennomgikk flere undersøkelser og at hun ble trygg på at hun ikke hadde alvorlig hjertesykdom.