Diskusjon
Denne studien omfatter alle pasienter som fikk HMAS-behandling som del av førstelinjebehandling mot myelomatose i Norge i perioden 2008–20. Vi fant store behandlingsforskjeller mellom de ulike behandlingssentrene, spesielt fra og med 2017. Pasientene i Oslo fikk hovedsakelig induksjonsbehandling med bortezomib-lenalidomid-deksametason, og bruk av både konsoliderende behandling og vedlikeholdsbehandling var relativt utbredt. Pasientene i Trondheim fikk nesten utelukkende induksjonsbehandling med bortezomib-syklofosfamid-deksametason, og bare en liten andel fikk konsoliderende behandling eller vedlikeholdsbehandling. Bortezomib-lenalidomid-deksametason som induksjonsbehandling var mye brukt i Bergen og Tromsø, mens også ved disse sentrene var det færre som mottok konsoliderende behandling og vedlikeholdsbehandling sammenlignet med Oslo.
Det kan være flere årsaker til at pasienter i ulike regioner av landet mottok ulike typer behandling, men hovedgrunnen er nok at handlingsprogrammet for maligne blodsykdommer fra 2016 sidestilte tre ulike induksjonsbehandlinger. Siden det ikke foreligger gode randomiserte studier som har sammenlignet disse induksjonsbehandlingene, har man ikke hatt et godt grunnlag for å anbefale én behandling fremfor en annen, og de fleste lokalsykehus har fulgt råd fra sitt regionale senter. Retrospektive studier har vist at induksjonsbehandling med bortezomib-lenalidomid-deksametason er assosiert med høyere responsrater og forlenget progresjonsfri overlevelse sammenlignet med bortezomib-syklofosfamid-deksametason (16, 17), men slike studier er utsatt for seleksjonsskjevhet, og man må dermed være forsiktig med å trekke konklusjoner.
Når det gjelder konsoliderende behandling, og særlig vedlikeholdsbehandling, er dataene fra kliniske studier tydeligere. Vedlikeholdsbehandling med lenalidomid har i flere studier vært assosiert med forlenget progresjonsfri overlevelse (18, 19) og totaloverlevelse (11, 20). I Norge vedtok imidlertid Beslutningsforum for nye metoder i desember 2018 at denne behandlingen ikke skulle innføres. I fravær av refusjon av vedlikeholdsbehandling med lenalidomid ble konsoliderende behandling anbefalt i handlingsprogrammet fra 2020. I desember 2021 kom vedlikeholdsbehandling med lenalidomid opp igjen i Beslutningsforum, og det ble da besluttet å innføre behandlingen fra mars 2022 (21).
Dataene våre viser stor etterlevelse av det norske handlingsprogrammet. Denne studien understreker dermed viktigheten av at nasjonale handlingsprogrammer er gode og oppdaterte. På dette området åpnet handlingsprogrammet for flere behandlingsalternativer, noe som ledet til behandlingsvariasjoner mellom sykehusene.
Vi fant forskjeller i median progresjonsfri overlevelse mellom sykehusene, der pasientene i Oslo hadde lengst median progresjonsfri overlevelse på 38 måneder mot 29–32 måneder for de andre sykehusene. Forskjeller mellom pasientgruppene kan ha påvirket resultater som dette. Vi observerte en høyere andel pasienter med ISS-stadium III i Bergen, noe som er assosiert med dårligere prognose. En høyere andel pasienter med ISS-stadium III kan skyldes at pasientene ble diagnostisert på et senere tidspunkt enn ved de andre sykehusene, men tallene er så små at dette må tolkes med forsiktighet. Totalt sett var pasientkarakteristika likevel ganske like mellom sykehusene. Det er derfor sannsynlig at forskjellen i progresjonsfri overlevelse skyldes bruk av bortezomib-lenalidomid-deksametason som induksjonsbehandling og mer utstrakt bruk av konsoliderende behandling og vedlikeholdsbehandling. En større grad av deltakelse i kliniske studier der konsoliderende behandling og vedlikeholdsbehandling er en del av behandlingsprotokollen, kan også være en årsak til lengre progresjonsfri overlevelse for pasientene i Oslo, men dette gjelder kun en liten andel av pasientene.
Det er som forventet at mer effektiv behandling og behandling over lengre tid gir lengre progresjonsfri overlevelse, men mer behandling vil også medføre flere poliklinisk besøk for pasientene, noe som innebærer en risiko for overbehandling og unødvendig ressursbruk. Totaloverlevelse anses derfor som det viktigste endepunktet. Median totaloverlevelse var noe lenger for pasientene i Oslo og Tromsø, noe som kan henge sammen med mer bruk av bortezomib-lenalidomid-deksametason som induksjonsbehandling og mer bruk av konsoliderende behandling. Forskjeller i progresjonsfri overlevelse uten utslag i totaloverlevelse kan ha sammenheng med at pasientene i Trondheim, Bergen og Tromsø trolig mottok behandling med lenalidomid ved tilbakefall, mens pasientene i Oslo fikk dette som en del av konsoliderende behandling og som vedlikeholdsbehandling. Årsrapporten for 2024 fra Myelomatoseregisteret i Midt-Norge viser at pasienter i Trondheim i stor grad fikk lenalidomid som andrelinjebehandling (22).
Det er oppmuntrende at median overlevelse i denne studien var 9,5 år. Dette er en forbedring fra perioden 2005–10, der median overlevelse var mellom 5,1 og 7,3 år, avhengig av om pasientene var 60–65 år eller under 60 år (23). Det er også oppløftende at transplantasjonsrelatert mortalitet var svært lav. Dette er på linje med funn i internasjonale studier (24, 25). Lav transplantasjonsrelatert mortalitet tyder på god seleksjon av pasienter og at pasientene får god oppfølging.
Siden dette er en retrospektiv studie, kan den ikke fastslå årsakssammenhenger, og forskjeller i progresjonsfri overlevelse og totaloverlevelse kan ha andre årsaker enn det som er diskutert ovenfor. Vi mangler data på tilleggssykdommer og hvilken behandling pasientene fikk ved tilbakefall, noe som vil kunne ha stor betydning for totaloverlevelse. Overlevelsesanalysene er ikke justert for ulikheter i pasientkarakteristika. Vi mangler også data på hva slags konsoliderende behandling og vedlikeholdsbehandling pasientene fikk, hva som var indikasjonen i det enkelte tilfellet, og for hvor lenge pasienten fikk behandlingen. Sentrene kan ha vurdert ulikt hvilke pasienter som bør gjennomføre HMAS-behandling. Datamaterialet spenner over en stor tidsperiode, og endringer i diagnostikk, støttebehandling og behandlingsalternativer kan også ha hatt innvirkning på resultatene.
Denne gjennomgangen av HMAS-behandling ved myelomatose i Norge i perioden 2008–20 viser forskjeller mellom de ulike sykehusene i valg av induksjonsbehandling samt bruk av konsoliderende behandling og vedlikeholdsbehandling. Høy bruk av bortezomib-lenalidomid-deksametason som induksjonsbehandling, og utstrakt bruk av konsoliderende behandling og vedlikeholdsbehandling kan være årsak til lengre median progresjonsfri overlevelse for pasientene i Oslo. Transplantasjonsrelatert mortalitet var lav. Totaloverlevelse for pasientene har økt sammenlignet med perioden 2005–10, og pasientene hadde en median totaloverlevelse på 9,5 år.