Bedre risikoprediksjon med ApoB eller non-HDL-kolesterol

LDL-kolesterolmåling kan underestimere risiko

Et fellestrekk for de fem kategoriene av aterogene lipidpartikler er at alle har ett apoB-protein på overflaten. Dette betyr at apoB kan brukes som et mål på antallet lipidpartikler det er knyttet risiko til (1).

På populasjonsnivå vil kolesterolmålinger (non-HDL-kolesterol og LDL-kolesterol) og partikkelmål (apoB) korrelere med hverandre og med kardiovaskulære hendelser (1). Dette er logisk hvis man tenker på hvor fysiologisk sammenvevd disse målingene er. En reduksjon i sirkulerende apoB-partikler vil ofte speiles av en reduksjon av kolesterolet fraktet av disse partiklene. Likevel finnes det flere tilfeller hvor kolesterolmåling kan underestimere antallet apoB-partikler (1, 2). Dette skyldes at kolesterolinnholdet i partiklene varierer med partikkelens størrelse og påvirkes blant annet av flere livsstilsfaktorer (2). ApoB-proteinet er derimot en konstant del av lipidpartikkelen. Hos omtrent 20 % av befolkningen er det en betydelig asymmetri mellom kolesterolmåling (LDL-kolesterol) og partikkelmåling (apoB) (1, 4), typisk ved overvekt, metabolsk syndrom og diabetes (5, 6). Dette kan være nyttig å være klar over, ettersom kardiovaskulær risiko i slike tilfeller først og fremst følger partikkelantallet (apoB) (7). Dette poenget ble nylig illustrert av en stor dansk studie (8). Deltagerne ble fulgt i nærmere ti år, og studien hadde hjerteinfarkt som endepunkt. Deltakerne med et apoB-nivå høyere enn hva måling av LDL-kolesterol skulle tilsi, hadde risiko svarende til apoB-nivået og ikke LDL-kolesterolet. I den konkrete studien viste et overskytende apoB-nivå en risikoøkning på 14 til 52 % hos menn og 8 til 75 % hos kvinner. Plasseringen i dette risikointervallet økte i takt med hvor mye apoB-nivået overskjøt det forventede nivået basert på LDL-kolesterolmålingen.

Måling av kolesterolinnhold gir ikke nødvendigvis et representativt bilde på antallet lipidpartikler i omløp, som er det som primært driver risikoen

ApoB fremstår også som det beste målet for risikoreduksjon ved kolesterolsenkende behandling. En stor metaanalyse som inkluderte data fra syv randomiserte statinstudier, fant at risikoreduksjon var tettest relatert til apoB-reduksjon, fulgt av non-HDL-kolesterol, deretter av LDL-kolesterol (9). Dette støttes også av en genstudie som undersøkte genvarianter med tilsvarende virkning som de kolesterolsenkende medisinene CETP-hemmere og statiner (10). Her så man at kombinerte genvarianter i CETP- og HMGCR-genene, som førte til en reduksjon i LDL-kolesterol uten tilsvarende reduksjon i nivået av apoB, hadde en kardiovaskulær risiko som samsvarte til apoB-nivået. Pasienter som oppnår målnivået for LDL-kolesterolet, kan dermed ha mer behandlingsnytte å hente dersom det ikke foreligger en tilsvarende reduksjon i partikkelnivået (apoB).

Nytten av å måle apoB ble også vist i en stor prospektiv studie som inkluderte over 400 000 deltakere (11). Etter justering for andre lipidmålinger, viste studien at apoB-mengden var den eneste signifikante risikomarkøren for fremtidig hjerteinfarkt. Dette gjaldt både for deltakerne som hadde en tidligere kjent hjertesykdom og for deltakerne uten tidligere kjent hjertesykdom.

En velkjent bidragsyter til manglende samsvar mellom apoB-mengde og LDL-kolesterol, er et forhøyet nivå av triglyserider, som også fraktes av apoB-partikler (2). Ved et forhøyet triglyseridnivå oppreguleres enzymaktivitet som gjør VLDL-partikler mer kolesterolrike, og LDL- og HDL-partikler små og kolesterolfattige (2). Kolesterolrike VLDL-partikler og små LDL-partikler har lengre levetid i blodet og kan lettere sette seg fast i blodåreveggen (2). Dette kan være én av forklaringsfaktorene for hvorfor metabolsk syndrom og kardiovaskulær sykdom er tett relatert. Her kan LDL-kolesterolmåling underestimere kardiovaskulær risiko på bakgrunn av to forhold. For det første vil antallet LDL-partikler bli underestimert når det foreligger små LDL-partikler (2) (figur 2). For det andre vil risikoen knyttet til andre apoB-partikler, som VLDL-partikler, forbli i blindsonen. I slike situasjoner vil non-HDL-kolesterol gi tilleggsinformasjon fordi beregningen inkluderer kolesterolinnholdet i VLDL-partikler. Studier viser at kardiovaskulær risiko knyttet til en økning i VLDL-partikler er omtrent lik den som er knyttet til LDL-partikler (12). Likevel er det en svakhet også ved non-HDL-kolesterol at beregningen kan underestimere antallet sirkulerende lipidpartikler. Partikkelmåling (apoB) fremstår derfor å gi det mest presise risikobildet (8, 13).