Kronikk

Lavere terskel for hormonterapi hos kvinner med multippel sklerose

Kvinnehelse
English
    Cecilia Smith Simonsen, Mette Haase Moen, Elisabeth Gulowsen Celius
    Se alle artikler
    Cecilia Smith Simonsen

    cecsim@vestreviken.no

    Cecilia Smith Simonsen er spesialist i nevrologi og overlege ved Nevrologisk avdeling, Drammen sykehus og postdoktor ved Nevrologisk avdeling, Oslo universitetssykehus.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Hun har mottatt honorar for foredrag og/eller konsulentvirksomhet fra Biogen, Sanofi, Merck og Novartis.

    Se alle artikler
    Mette Haase Moen

    Mette Haase Moen er spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer ved Nevrologisk avdeling, Oslo universitetssykehus og professor emerita ved Institutt for klinisk og molekylær medisin, NTNU.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Hun har mottatt honorar for foredrag og konsulentvirksomhet fra Gedeon Richter, Besins, Ferring, Astellas, Exeltis og Merck.

    Se alle artikler
    Elisabeth Gulowsen Celius

    Elisabeth Gulowsen Celius er spesialist i nevrologi og overlege ved Nevrologisk avdeling, Oslo universitetssykehus og professor i nevrologi ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo og ved Institutt for klinisk og molekylær medisin, NTNU.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Hun har mottatt honorar for foredrag og/eller deltakelse i vitenskapelige rådgivende styrer for Biogen, BMS, Janssen, Sanofi, Merck, Novartis, Roche og Teva. Hennes avdeling har mottatt uavhengige forskningsmidler fra Biogen, Novartis, Merck og Genzyme.

    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Vi mener at menopausal hormonterapi bør vurderes tidligere og oftere hos kvinner med multippel sklerose.

    For kvinner som allerede er belastet med en kronisk nevrodegenerativ sykdom, bør gevinsten ved å lindre menopausale symptomer og å muligens bremse nevrodegenerasjon veie tungt. Overgangsalderen medfører en dramatisk reduksjon av det kvinnelige kjønnshormonet østrogen, noe som kanskje kan fremme nevrodegenerasjon (1). Likevel er vår erfaring at menopausal hormonterapi undervurderes hos kvinner med multippel sklerose (MS).

    Overlappende symptomer

    Overlappende symptomer

    Multippel sklerose er en autoimmun sykdom karakterisert av inflammasjon og nevrodegenerasjon i sentralnervesystemet (2). Nevroinflammasjonen er mest uttalt i yngre år, men avtar med alderen når nevrodegenerasjonen øker (3). Når man snakker om attakk ved multippel sklerose, snakker man om en episode med ny eller forverret nevrologisk dysfunksjon som skyldes fokal inflammasjon og demyelinisering i sentralnerveystemet.

    Menopause defineres som siste menstruasjon, og perioden rundt omtales som overgangsalderen. Gjennomsnittlig alder for menopause i Norge er 51 år, med variasjon fra 40 år til 60 år (4).

    En tredjedel av personer med multippel sklerose er peri- eller postmenopausale kvinner. Kvinner med multippel sklerose opplever ofte at overgangsalderen forverrer subjektive symptomer, som fatigue, kognitive vansker og vannlatingsbesvær (5). Vi opplever at middelaldrende kvinner med sykdommen henvises til nevrologisk poliklinikk for vurdering av sykdomsaktivitet eller bivirkninger av medikamenter, når symptomene egentlig skyldes overgangsalder. Vår forskning viste at 30 % av kvinner startet, endret eller sluttet med immunmodulerende behandling det året de nådde selvrapportert menopause. Vi fant også at kvinner som når menopause før diagnostisering av multippel sklerose, har lengre tid fra sykdomsdebut til diagnose. En mulig forklaring er at man forveksler MS-symptomer og menopausale plager (6). Kvinner med multippel sklerose har ofte en kompleks sykdomsbyrde, og det er på høy tid å anerkjenne betydningen av østrogenets rolle i denne sammenhengen.

    Kvinner med multippel sklerose har ofte en kompleks sykdomsbyrde, og det er på høy tid å anerkjenne betydningen av østrogenets rolle i denne sammenhengen

    De fleste peri- og postmenopausale kvinner opplever hetetokter, og hos kvinner med multippel sklerose kan økt kroppstemperatur midlertidig forverre eksisterende nevrologiske symptomer, også kjent som Uhthoffs fenomen (7). Overgangsalder kan medføre depresjon, angst, fatigue, søvnforstyrrelser, vannlatingsbesvær, seksuelle problemer, hjernetåke og kognitive vansker – symptomer som også er vanlige ved multippel sklerose (figur 1) (8).

    Figur 1 Assosiasjonen mellom multippel sklerose, aldring og menopause, modifisert etter Bove et al (8). Inflammaging = et…
    Figur 1 Assosiasjonen mellom multippel sklerose, aldring og menopause, modifisert etter Bove et al (8). Inflammaging = et begrep introdusert av immunologen Claudio Franceschi som beskriver kronisk, lavgradig betennelse som utvikler seg med alderen og bidrar til aldersrelaterte sykdommer.
    Østrogen, nevrodegenerasjon og inflammasjon

    Østrogen, nevrodegenerasjon og inflammasjon

    Østrogen antas å ha nevroprotektive egenskaper ved å redusere inflammasjon, fremme reparasjon av myelin, beskytte nevroner mot oksidativt stress og øke nevroplastisitet (9). Tidlig menopause øker risikoen for nevrologiske sykdommer, kognitiv svikt og nevrodegenerasjon (10–12). Noen studier indikerer at overgangsalderen fremskynder funksjonstap hos kvinner med multippel sklerose, mens andre studier ikke finner endringer i progrediering etter menopause (6, 13–15). Selv om man ikke ser klare endringer på måleinstrumenter som vektlegger gangfunksjon, viser biologiske studier at nevrodegenerasjonen i hjernen øker med menopause (1).

    Høye østrogennivåer virker antiinflammatorisk, mens lave nivåer fremmer betennelse (16). Under graviditet beskytter høye østrogennivåer mot attakker hos kvinner med multippel sklerose, mens risikoen øker de første månedene etter fødsel, når østrogennivået er lavt (17). Slik sett ville man forvente at sykdomsaktiviteten øker også ved menopause, når østrogennivået faller drastisk. Likevel viser studier at nevroinflammasjon avtar med økende alder. Dette kan bety at alderen, snarere enn østrogennivået, har størst betydning for attakkraten (14). En av grunnene er aldersrelatert svekkelse av immunsystemet og kronisk lavgradig betennelse (3). En registerstudie fant at kvinner hadde flere inflammatoriske attakker enn menn før fylte 50 år, men ingen forskjell etter (18). I vår studie av 559 postmenopausale kvinner med MS fant vi ingen signifikant forskjell i attakkrate før og etter menopause (6).

    Menopausal hormonterapi

    Menopausal hormonterapi

    Etter Women's Health Initiative-studien (19), som viste økt forekomst av hjertesykdom, brystkreft og slag blant kvinner som fikk menopausal hormonterapi, falt hormonforbruket markant over hele verden i de påfølgende årene. Nyere forskning støtter en mer individualisert tilnærming til menopausal hormonterapi. Kvinner som starter behandling tidlig i overgangsalderen og bruker moderne hormonpreparater, kan ha betydelige helsemessige fordeler med akseptabel risiko (20).

    Kvinner som starter behandling tidlig i overgangsalderen og bruker moderne hormonpreparater, kan ha betydelige helsemessige fordeler med akseptabel risiko

    Dyremodeller og enkelte humane studier tyder på at eksogent østrogen kan være antiinflammatorisk og nevroprotektivt også hos kvinner med multippel sklerose (21, 22). Et problem er at man i tidligere studier har sett på høyere doser og formuleringer av østrogen som ikke benyttes i dag. Optimalisering av søvn, humør og hetetokter forbedret mental helse hos menopausale kvinner med multippel sklerose (23). En studie viste at menopausal hormonterapi brukt under fem år ikke påvirker sykdomsutviklingen av multippel sklerose (24).

    Med hensyn til nevroproteksjon hos alle kvinner anbefales oppstart av menopausal hormonterapi så tidlig som mulig etter menopause (10). Tidspunkt for oppstart av menopausal hormonterapi er vanskelig å fastslå, da hormonanalyser er usikre (25). Symptomer som hetetokter og utsettende menstruasjon indikerer redusert østrogennivå, og menopausal hormonterapi bør da vurderes.

    Behandlingsprinsippene er de samme

    Behandlingsprinsippene er de samme

    Veileder i gynekologi gir oppdatert informasjon om behandlingsprinsipper og langtidseffekter ved menopausal hormonterapi hos alle kvinner (26). Disse gjelder også kvinner med multippel sklerose. I Norge er østradiol det vanligste østrogenet i menopausal hormonterapi, og transdermal applikasjon foretrekkes, da det tilsynelatende ikke øker risikoen for trombose og hjerneslag. Østrogen kan stimulere endometriet til unormal vekst, i verste fall til endometriecancer, og må derfor kombineres med naturlig progesteron eller syntetisk gestagen. Langvarig østrogenbehandling, særlig i kombinasjon med gestagen, øker risikoen for brystkreft, men risikoøkningen er lav ved kombinasjonen østrogen og naturlig progesteron eller ved østrogen brukt alene hos kvinner som har gjennomgått hysterektomi (27). Tidligere brystkreft og trombofili er kontraindikasjoner.

    Menopausal hormonterapi har gunstige effekter på hetetokter, livskvalitet, søvn, frakturrisiko, debut av diabetes og totalmortalitet

    Menopausal hormonterapi har gunstige effekter på hetetokter, livskvalitet, søvn, frakturrisiko, debut av diabetes og totalmortalitet (26). Effekten på risiko for koronar hjertesykdom har vært omdiskutert, men hvis hormonterapien startes tidlig i overgangsalderen, oppnås beskyttelse mot hjerte- og karsykdom (28). Menopausal hormonterapi bør derfor initieres før 60 års alder og senest ti år etter menopausen (26). Ved kontraindikasjoner kan man tilby ikke-hormonelle behandlinger (selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SSRI/SNRI), gabapentin, oxybutinon, fezolinetant) samt lokal østrogen for urogenitale plager. Det er i prinsippet ingen begrensning i varigheten av bruken av menopausal hormonterapi (26).

    Liten grunn til skepsis

    Liten grunn til skepsis

    Det har sannsynligvis vært en skepsis blant leger til å bruke menopausal hormonbehandling hos kvinner med multippel sklerose grunnet den proinflammatoriske effekten av østrogen i lavere doser på nevroinflammasjon, samt en tro om at menopause beskyttet mot sykdomsaktivitet. I en oversiktsartikkel fra 2024 konkluderte forfatterne med at menopausal hormonterapi ikke bør avvises for kvinner med multippel sklerose, men flere langsiktige studier er nødvendige for å vurdere mulige nevroprotektive effekter av østrogen (29).

    De fleste kvinner opplever plager i overgangsalderen, og for kvinner med multippel sklerose kommer disse i tillegg til sykdomsbyrden de allerede har. Kunnskapen rundt temaet bør økes blant alle som behandler kvinner med multippel sklerose, inkludert fastleger, nevrologer og gynekologer. Kvinner med multippel sklerose som nærmer seg menopause, bør få grundig informasjon om behandlingsalternativer, inkludert menopausal hormonterapi (30, 31). Med tanke på østrogenets mulige nevroprotektive effekt bør terskelen for hormonbehandling være lav, samtidig som vanlige retningslinjer for behandling må følges.

    Kommentarer  ( 0 )
    Dette kommentarfeltet modereres, men kommentarer blir ikke redaksjonelt behandlet ut over å sikre at de følger retningslinjer for vårt kommentarfelt.
    Skriv Kommentar
    Publisert: 17. april 2025
    Tidsskr Nor Legeforen 17. april 2025 Vol. 145.
    doi:
    10.4045/tidsskr.25.0070
    Mottatt 30.1.2025, første revisjon innsendt 4.3.2025, godkjent 15.3.2025.
    Opphavsrett: ©️️ Tidsskriftet 2025
    PlumX
    Publisert: 17. april 2025
    Tidsskr Nor Legeforen 2025 Vol. 145.
    doi: 10.4045/tidsskr.25.0070
    Mottatt 30.1.2025, første revisjon innsendt 4.3.2025, godkjent 15.3.2025.
    Opphavsrett:
    ©️️ Tidsskriftet 2025
    Plum Print visual indicator of research metrics PlumX Metrics
    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Nyeste ledige stillinger fra legejobber.no

    Se alle stillinger

    Motta vårt nyhetsbrev! Hold deg oppdatert om ny forskning og medisinske nyheter.

    Meld deg på