En kvinne i 30-årene med forvirring

En tidligere stort sett frisk kvinne i midten av 30-årene oppsøkte lege på grunn av forvirring, tiltaksløshet, søvnvansker og ufrivillig vekttap av en måneds varighet. Behandling med peroralt escitalopram 10 mg daglig ble startet på mistanke om depresjon. To uker senere ble pasienten innlagt akutt på sykehus. Da hadde hun betydelig latenstid ved samtale, og kunne ikke forklare seg sammenhengende. Allmenntilstanden var god, og vitalia var normale. Somatisk status og orienterende blodprøver var upåfallende. Det ble ikke påvist fokalnevrologiske utfall.

CT- og MR-undersøkelser av hodet avdekket en 23 mm stor ekspansiv prosess med omgivende ødem i venstre talamus som utøvet masseffekt på tilstøtende venstre sideventrikkel (figur 1a–d). CT-undersøkelse av brysthulen avdekket en 5,6 cm stor svulst i høyre lunges overlapp (figur 2). Det forelå forstørrede lymfeknuter paratrakealt på høyre side (stasjon 4R) og paraaortalt (stasjon 6R).

Man mistenkte nå lungekreft med spredning til lymfeknuter og hjerne. Finnålsaspirasjonscytologi etter bronkoskopisk prøvetaking fra lymfeknute 4R viste metastase fra lavt differensiert ikke-småcellet karsinom og bekreftet diagnosen.

Pasienten startet med ødemdempende behandling med peroralt deksametason 4 mg x 4 i nedtrapping. Hun var hjemme på permisjon hos foreldrene sine, som nå tok seg av pasientens barn, da pasientens mor ringte til sykehuset og fortalte at pasienten var økende tiltaksløs, hadde vansker med å uttrykke seg og ikke ville tilbake til sykehuset for stråleknivbehandling og ny prøvetaking. Etter drøfting mellom leger og sykepleiere ved Lungeavdelingen som hadde møtt pasienten, ble hun vurdert som ikke samtykkekompetent. Vurderingen var basert på redusert evne til å uttrykke et bevisst valg, vansker med å forstå relevant informasjon og de sannsynlige følgene av å ikke gi samtykke til utredning og behandling. Det ble fattet et vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven, kapittel 4A (5), og det ble besluttet å hente pasienten med ambulanse, om nødvendig med tvang, for å gjennomføre ytterligere utredning og kreftbehandling.

Da pasienten ble hentet av ambulansepersonell, ble det journalført at hun ikke ønsket å bli med, men gikk noe motvillig inn i ambulansen uten behov for tvangsbruk. Dagen etter mottok pasienten stråleknivbehandling og samarbeidet godt under gjennomføringen. Ny bronkoskopisk finnålsaspirasjon fra lymfeknute 4R ble gjennomført i narkose. Cytologien viste ikke-småcellet karsinom uten entydig adeno- eller platedifferensiering, forenlig med ikke-småcellet karsinom NOS (not otherwise specified). Immunhistokjemisk undersøkelse for ALK og ROS1 var negative, og utredning med nestegenerasjonssekvensering (NGS) påviste ingen mutasjoner tilgjengelig for målstyrt behandling. PD-L1-ekspresjon ble estimert til < 75 %. Blodprøveutredning med tanke på paraneoplastiske syndromer var negativ.

Under oppholdet var pasienten preget av impressiv og ekspressiv afasi, apraksi og mulig forvirring med noe angst. Mat- og væskeinntaket var så redusert at hun gikk raskt ned i vekt, og hun hadde behov for supplerende intravenøs ernæring og væske. Tverrfaglig vurdering av psykiater, nevrolog, nevrokirurg og lungelege konkluderte med at pasienten ikke var samtykkekompetent. Man forsøkte i det lengste frivillig helsehjelp, men det ble også gjennomført tvang. Blant annet holdt sykepleiere på sengepost henne fysisk tilbake når hun prøvde å forlate avdelingen, gav beroligende med intravenøst eller subkutant midazolam, administrerte intravenøs ernæring og gjennomførte stell uten samtykke. En sykepleier skrev avviksmelding om mangelfull begrunnelse av tvangsvedtaket fordi flere var usikre på hvor mye tvang som kunne utøves, og hva som var overgrep mot pasienten. Statsforvalteren ble kontaktet for rådgiving, og et mer utfyllende tvangsvedtak ble laget med grundigere beskrivelser av hvilke tiltak som var helt nødvendige for pasientens helsehjelp. Sosionom hadde en sentral rolle i behandlingsteamet og bistod pasientens foreldre med søknad om støtteordninger innenfor NAV og midlertidig vergemål.

Saken og tvangsbehandlingen ble drøftet med representanter fra Klinisk etikk-komité og lungelegegruppen. Det ble spesielt diskutert om man skulle gi immunsjekkpunkthemmere som monoterapi, eller i kombinasjon med cellegift. Vi valgte å gi maksimal tilgjengelig behandling, selv om dette kunne gi henne mer bivirkninger. Fem uker etter innleggelsesdato startet pasienten med systembehandling i form av intravenøst administrert pembrolizumab 200 mg, pemetreksed 750 mg og karboplatin 630 mg gitt hver tredje uke i fire sykluser. Deksametason ble kontinuert mot ødem rundt hjernemetastasen.

Pasientens tilstand under innleggelsen ble gradvis forverret med vekslende apati og uro, afasi og ernæringssvikt. Det oppstod utfordrende episoder på sengepost, der sykepleiere måtte holde pasienten tilbake i avdelingen. Personalet rapporterte dette som svært belastende, særlig fordi de var usikre på hva pasienten forstod og kunne kommunisere.

Den anatomiske plasseringen av hjernemetastasen samsvarte med symptomene. Det ble likevel diskutert hvorvidt pasienten også kunne ha alvorlig depresjon, angst og/eller krisereaksjon, og hvilke medikamentelle tiltak som i så fall kunne hjelpe. Ved gjentatte psykiatriske tilsyn ble tilstanden hovedsakelig vurdert som betinget i hjerneorganiske forandringer. Antipsykotika ble frarådet fremfor behandling med benzodiazepiner i form av peroralt diazepam 5 mg inntil x 4, subkutant/intravenøst midazolam 1–2 mg og fortsatt behandling med peroralt escitalopram 10 mg daglig.

Tre uker etter innleggelsesdato viste EEG ingen sikker abnormalitet. MR caput tatt fire uker etter stråleknivbehandlingen, viste vedvarende perifokalt ødem rundt den største metastasen. Etter grundig diskusjon med onkolog og nevrokirurg ble det besluttet å gi intravenøst bevacizumab 400 mg hver fjortende dag, totalt fire kurer, som ødemdempende behandling.

To måneder etter første innleggelse i sykehus ble pasienten overført til rehabiliteringsinstitusjon, også dette under tvangsvedtak. To uker senere forverret tilstanden seg med økende uro og fortvilelse. Hun opplevde syns- og hørselshallusinasjoner, og selvmordsfaren ble vurdert som forhøyet. Hun ble derfor flyttet til Psykiatrisk klinikk for tvungen observasjon, i henhold til psykisk helsevernloven, kapittel 3 (8). Her avkreftet pasienten suicidale tanker, og det ble ikke observert psykotiske symptomer, utagering eller vrangforestillinger. Hun fremholdt ønske om å gjennomføre kreftbehandling og hadde fremtidshåp om å kunne reise hjem etter hvert. Etter seks dager ble det fattet vedtak om opphør av tvungen observasjon i psykiatrisk institusjon, da man ikke hadde holdepunkter for at pasienten hadde en alvorlig sinnslidelse. Likevel ble det vurdert til at hun var for svekket av apati, afasi og orienteringsvansker til å kunne returnere til rehabiliteringssenteret. Hun ble på nytt overført til Lungeavdelingen, før nytt rehabiliteringsopphold ble forsøkt etter to ukers innleggelse der. Etter tre uker på rehabilitering, ble hun overført videre til kommunal omsorg, da man konkluderte med at hennes funksjonsnivå fremdeles var for fluktuerende og redusert til at hun kunne bo hjemme. Hun hadde ennå lang latenstid, men kommuniserte mer med personalet. Da det ikke fantes annet kommunalt tilbud, ble hun flyttet til sykehjem i hjemkommunen. To måneder senere fikk hun tilbud om omsorgsbolig sammen med eldre pasienter, men verken pasient eller pårørende ønsket dette. Pasienten flyttet i stedet hjem til foreldrene sine og barnet sitt etter totalt seks måneder på institusjon. Tvangsvedtaket om behandling gikk ut én måned etter dette.

Pasienten var etter utskrivelse i psykisk bedring og gjenvant normalvekt. Etter initial systemisk behandling, som også inkluderte karboplatin og bevacizumab, mottok hun intravenøst pembrolizumab og pemetreksed hver tredje uke i totalt to år. Til å begynne med husket hun lite av det hun hadde gjennomgått. Hun har i ettertid uttrykt behov for å bearbeide og forstå det hun har vært gjennom, og minnene har gradvis dukket opp som «flashbacks». Prognose har vært et tema ved flere konsultasjoner, der pasienten spør om hun er frisk. Vi har svart henne at når hun fire år etter symptomdebut og to år etter behandlingspause ikke har tegn til residiv, gir det håp om langvarig effekt. Billedmessig har hun kun små restforandringer (figur 3). Pasienten bor nå i egen leilighet med barnet sitt, er arbeidssøkende og i funksjonsklasse 0 (ingen begrensninger i dagliglivet).