Endoskopisk firehåndsteknikk ved hypofysesvulster

English

Markus Wiedmann, Ida Olesrud, Aslan Lashkarivand, Sinan Dheyauldeen, Ansgar Heck, Jon Berg-Johnsen, Daniel Dahlberg

Se alle artikler

Markus Wiedmann

markus.wiedmann@ous-hf.no

Markus Wiedmann er ph.d. og overlege ved Nevrokirurgisk avdeling, Oslo universitetssykehus.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Ida Olesrud

Ida Olesrud er LIS1-lege på Akershus universitetssykehus og arbeidet tidligere ved Nevrokirurgisk avdeling, Oslo universitetssykehus.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Aslan Lashkarivand

Aslan Lashkarivand er LIS-lege i nevrokirurgi, Nevrokirurgisk avdeling, Oslo universitetssykehus.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Sinan Dheyauldeen

Sinan Dheyauldeen er ph.d., overlege på Øre-nese-halsavdelingen, Oslo universitetssykehus og førsteamanuensis ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Ansgar Heck

Ansgar Heck er ph.d. og overlege ved Seksjon for spesiell endokrinologi, Oslo universitetssykehus.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Jon Berg-Johnsen

Jon Berg-Johnsen er ph.d., overlege ved Nevrokirurgisk avdeling, Oslo universitetssykehus og professor ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Se alle artikler

Daniel Dahlberg

Daniel Dahlberg er ph.d. og overlege ved Nevrokirurgisk avdeling, Oslo universitetssykehus.

Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Artikkel

Svulster i området omkring hypofysegropen kan opereres endoskopisk med firehåndsteknikk gjennom nesen. Teknikken, som er skånsom, trygg og minimalt invasiv, bør være førstevalg ved hypofysesvulster og utvalgte skallebasissvulster.

Tradisjonelt har operasjonsmikroskopet vært arbeidshesten til nevrokirurger. Mikroskopet gjør det mulig for kirurgen å jobbe under stor forstørrelse med godt lys og samtidig bruke begge hender til mikrokirurgisk disseksjon. Utviklingen av minimalt invasiv kirurgi, med mindre og mer skånsomme operasjonstilganger, har ført til økende bruk av endoskopi, også innen nevrokirurgi.

Svulster i eller omkring hypofysegropen blir i økende grad operert med endoskopisk teknikk gjennom nesen. For å kunne kombinere avansert mikrokirurgisk operasjonsteknikk med bruken av endoskop må to kirurger samarbeide. Kirurgene bør fungere som en enhet for å sikre god arbeidsflyt og optimale arbeidsforhold med firehåndsteknikken. Dette krever etablering av dedikerte team med kompetanse i endoskopisk og mikrokirurgisk nevrokirurgi. Vi mener at hypofysesvulster og andre egnete skallebasissvulster i sellaområdet hovedsakelig bør fjernes med endoskopisk firehåndsteknikk.

Svulster i sella turcica-området

Svulster i sella turcica-området

Rundt 18 % av alle primære hjernesvulster er lokalisert i og omkring hypofysegropen, sella turcica (1). De fleste svulster i sellaområdet er godartete og vokser langsomt. Hypofyseadenomer representerer den største gruppen av sellasvulster. Andre svulster i sellaområdet er meningiom, kraniofaryngeom, kordom og kondrosarkom.

Vi mener at hypofysesvulster og andre egnete skallebasissvulster i sellaområdet hovedsakelig bør fjernes med endoskopisk firehåndsteknikk

Svulster som vokser suprasellært, kan trykke på synsapparatet og svekke både visus og synsfelt. Det typiske utfallet er bitemporal hemianopsi. Selv om pasienten ikke merker at synet er påvirket, er det indisert med nøye kartlegging av øyelege hvis man på MR ser at svulsten påvirker synsapparatet. Dersom en svulst påvirker synsfunksjonen, er det som regel indikasjon for kirurgisk behandling. Det er også nødvendig med preoperativ hormonutredning. Hormonproduserende svulster kan f.eks. føre til Cushings sykdom, akromegali eller galaktoré, og skal vurderes av endokrinolog. De fleste hormonproduserende svulster behandles kirurgisk, enten i kurativ hensikt eller for å redusere tumorvolum som ledd i multimodal behandling.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling

Den første transsfenoidale operasjonen for hypofysesvulst ble utført for over 100 år siden. Innføring av operasjonsmikroskopet på 1970-tallet bidro til tryggere og mer skånsom kirurgi. En lang og trang tilgang via nesen begrenset imidlertid lysmengden, oversikten og instrumentføringen i operasjonsfeltet (2). Fra år 2000 har derfor stadig flere nevrokirurgiske sentre gått over til å operere hypofysesvulster endoskopisk (3).

Endoskopet har lyskilden og optikken i tuppen av operasjonsinstrumentet, noe som gir bedre oversikt over tumorvev og anatomiske strukturer. Bedre visualisering kan redusere risikoen for å skade friskt hypofysevev, tilgrensende blodkar og nerver samt øke reseksjonsgraden.

Innføring av endoskopisk hypofysekirurgi

Innføring av endoskopisk hypofysekirurgi

På Nevrokirurgisk avdeling ved Oslo universitetssykehus har endoskopisk transsfenoidal reseksjon av hypofysesvulster vært standard operasjonsmetode siden 2007. Halvorsen og medarbeidere sammenlignet de første 238 pasientene som ble operert med endoskopisk teknikk med en tilsvarende populasjon operert med operasjonsmikroskop, og fant ingen signifikant forskjell i komplikasjonsrate ved innføring av den nye teknikken (4).

Hovedutfordringen med den vanligste endoskopiske teknikken – hvor en kirurg opererer alene – er at kirurgens venstre hånd må brukes til å styre endoskopet, noe som etterlater kun én hånd til disseksjon. Stadig skifte mellom sug og andre instrumenter med den opererende høyre hånden forstyrrer arbeidsflyten, særlig i kompliserte tilfeller. Kompliserte svulster i skallebasis krever skånsom bimanuell disseksjon, og denne «tohåndsteknikken» har vært en teknisk begrensende faktor. Utfordringen har vært forsøkt løst med en mekanisk holdearm, slik at kirurgen kan operere med begge hender. Den fikserte optikken reduserer imidlertid dybdefølelsen og fleksibilitet i operasjonsfeltet, og det oppstår konflikt med instrumentene som er i konstant bevegelse.

Endoskopisk firehåndsteknikk

Endoskopisk firehåndsteknikk

Moderne endoskopisk transsfenoidal kirurgi i hypofyse og skallebasis krever dynamisk kameraføring og mulighet for å operere med begge hender. Internasjonalt anerkjente sentre som opererer svulster i hypofyse og skallebasis, har derfor innført den såkalte firehåndsteknikken, beskrevet for eksempel av Castelnuovo og medarbeidere i 2006 (2). Her samarbeider to kirurger for å sikre optimal arbeidsflyt, optikkføring, visualisering og tumordisseksjon i et lite og trangt operasjonsfelt. Teknikken krever at operatørene er samkjørte og har erfaring med endoskopisk og mikrokirurgisk operasjonsteknikk. Denne metoden har åpnet for at stadig mer komplekse og utbredte lesjoner i skallebasis kan opereres gjennom nesen (5–7).

To kirurger samarbeider for å sikre optimal arbeidsflyt, optikkføring, visualisering og tumordisseksjon i et lite og trangt operasjonsfelt

På Nevrokirurgisk avdeling ved Oslo universitetssykehus innførte vi endoskopisk firehåndsteknikk i 2019. Teknikken tillater skånsom og presis disseksjon, ikke bare av hypofysesvulster, men også andre og mer komplekse svulster i skallebasis (5). Firehåndsteknikken åpner nye muligheter for å angripe patologi i sellaområdet og representerer et paradigmeskift for denne type inngrep.

Med firehåndsteknikken bruker en kirurg begge hender til mikrokirurgisk teknikk. Den andre kirurgen styrer endoskopet for optimal visualisering og holder operasjonsfeltet rent (figur 1–3). Det tilstrebes en så radikal reseksjon av svulstene som mulig, noe som krever identifikasjon av disseksjonslaget mellom svulsten, normal hypofyse og omkringliggende hinner. Endoskopet kan føres helt inn i sellagropen for å identifisere og bevare normalt hypofysevev samt fjerne svulstvev som er vanskelig tilgjengelig ellers. Dette bidrar til maksimal tumorreseksjon uten å skade hypofysens normale funksjon (se video på tidsskriftet.no).

Figur 1 Oversiktsbilde over bruk av endoskopisk firehåndsteknikk. Instrumentene føres inn via begge neseborene. Kirurgene… — Figur 1 Oversiktsbilde over bruk av endoskopisk firehåndsteknikk. Instrumentene føres inn via begge neseborene. Kirurgene bytter regelmessig rolle i operasjonsfeltet.

Figur 2 Endoskopisk tohåndsteknikk. Operatør styrer kameraet med venstre hånd og opererer med høyre hånd. — Figur 2 Endoskopisk tohåndsteknikk. Operatør styrer kameraet med venstre hånd og opererer med høyre hånd.

Figur 3 Endoskopisk firehåndsteknikk, der to kirurger jobber sammen. Den ene bruker begge hender til å dissekere, den andre… — Figur 3 Endoskopisk firehåndsteknikk, der to kirurger jobber sammen. Den ene bruker begge hender til å dissekere, den andre styrer endoskopet og holder operasjonsfeltet oversiktlig. Instrumentføringen må være velkoordinert mellom kirurgene.

Komplikasjoner

Komplikasjoner

De mest vanlige komplikasjonene etter kirurgi for svulster i sellaområdet er uavhengig av operasjonsteknikk og er relatert til synsapparatet, hypofysen og hypofysestilken samt tilgangen via nesen med åpning i skallebasis. Opptil 30 % av pasientene utvikler forbigående inadekvat utskillelse av antidiuretisk hormon (SIADH-syndrom) 7–10 dager postoperativt (8).

Endoskopisk kirurgi medfører ikke en større grad av hyponatremi enn mikroskopisk hypofysekirurgi (9, 10). Det samme gjelder for raten av cerebrospinalvæskelekkasje (9, 11). I en prospektiv multisenterstudie fra USA, som inkluderte kun hypofysesentre med høy ekspertise, var slik lekkasje ved endoskopisk firehåndsteknikk for hypofysesvulster 3,4 %, mot 4,9 % for mikroskopisk kirurgi (ikke signifikant forskjellig) (10). Ved Oslo universitetssykehus har vi tidligere rapportert en lekkasjerate av cerebrospinalvæske på 4,7 %, som forble uendret etter innføring av den endoskopiske firehåndsteknikken (4).

Permanent komplett eller partiell hypofysesvikt er en kjent komplikasjon og kvalitetsmarkør for kirurgi av hypofysesvulster. Ved kirurgisk fjerning av tumor prøver man å skille normalt hypofysevev fra tumor, noe som er svært krevende. I en prospektiv multisenterstudie fra USA der man sammenlignet endoskopisk firehåndsteknikk med mikroskopisk teknikk, var den endoskopiske teknikken klart bedre med hensyn til lavere andel av nyoppstått hypofysesvikt ved seksmånederskontroll (9,7 %, mot 28,4 % ved mikrokirurgisk teknikk (p < 0,001)) (10). Antallet pasienter med hypofysesvikt var også signifikant lavere i en metaanalyse der endoskopisk kirurgi (ikke spesifisert om det var to- eller firehåndsteknikk) ble sammenlignet med mikrokirurgisk teknikk (9).

Reseksjonsgrad ved kirurgi

Reseksjonsgrad ved kirurgi

Hovedmålet med kirurgi for de aller fleste svulster i hypofyseområdet er komplett svulstfjerning med lavest mulig risiko for komplikasjoner. Ved funksjonelle/hormonproduserende svulster kan dette føre til kurasjon av alvorlig sykdom. I flere studier og metaanalyser har man sammenlignet endoskopisk teknikk med mikroskopisk teknikk, men uten å eksplisitt skille mellom to- og firehåndsteknikk. Tumorreseksjonsgraden var høyere med endoskopisk teknikk i flere studier og metaanalyser, spesielt for mer komplekse svulster (11–16), men lik i andre studier (9, 10).

Tumorreseksjonsgraden var høyere med endoskopisk teknikk i flere studier og metaanalyser, spesielt for mer komplekse svulster

Det er viktig å påpeke at tumorreseksjonsgraden varierer betydelig mellom ulike sentre, uavhengig av operasjonsteknikk, og er svært avhengig av operasjonsvolum og erfaring. Dette illustreres for eksempel i en dansk studie fra en nevrokirurgisk avdeling i Odense, der resultater ved mikrokirurgi ble sammenlignet med endoskopisk kirurgi med firehåndsteknikk. I denne studien rapporteres en komplett reseksjon på gjennomsnittlig 39 % i den endoskopiske gruppen, mot 22 % i den mikrokirurgiske gruppen (p = 0,001). Reseksjonsgraden for ikke-hormonproduserende hypofysesvulster i den amerikanske multisenterstudien med kun høyspesialiserte kirurger var 84 % for den endoskopiske firehåndsteknikken og 80 % for den mikrokirurgiske teknikken (p = 0,47) (10).

Våre anbefalinger

Våre anbefalinger

Hypofysesvulster kan generelt opereres med høy reseksjonsgrad med både mikrokirurgisk og endoskopisk teknikk, under forutsetning av at adekvat kompetanse er til stede. Den endoskopiske teknikken er imidlertid mer skånsom, med lavere sannsynlighet for hypofysesvikt etter inngrepet (9, 10). Mer komplekse svulster i sellaområdet bør vurderes operert med endoskopisk firehåndsteknikk av sentre med høyt volum og ekspertise (12, 17, 18).

Pasientene som omtales i videoen, har gitt samtykke til at videoen blir publisert.

Kommentarer ( 1 )

Dette kommentarfeltet modereres, men kommentarer blir ikke redaksjonelt behandlet ut over å sikre at de følger retningslinjer for vårt kommentarfelt.

28.07.2023:

Vi leser med interesse kronikken «Endoskopisk firehåndsteknikk ved hypofysesvulster» hvor forfatterne gjør rede for sine gode erfaringer med denne metoden som har vært innført ved Oslo universitetssykehus de senere årene (1). Endoskopi har flere fordeler og noen ulemper, og dette ser ut til å være en fin teknikk i forfatternes hender. De mener imidlertid at teknikken nå bør være førstevalg ved operasjon av hypofysesvulster og utvalgte skallebasissvulster. De ønsker videre at komplekse svulster i sellaområdet bør vurderes operert med endoskopisk firehåndteknikk i sentre med høyt volum og ekspertise.

Selv om forfatterne er fornøyde med egen operasjonsteknikk og ekspertise, bør man kunne forvente en mer begrunnet og vitenskapelig argumentasjon for slike påstander i Tidsskriftet. Det er et betydelig mangfold i valg av visualiserings- og operasjonsteknikk ved hypofysekirurgi, både i Norge og internasjonalt. Endoskop med to- eller firehåndsteknikk, endoskopi via ett eller to nesebor, mikroskop med endoskopiassistanse eller konvensjonell mikrokirurgi, brukes alle i utstrakt grad sammen med andre hjelpemidler som nevronavigasjon, intraoperativ MR, intraoperativ ultralyd og fluoresens-baserte teknikker. For svulster med stor utbredelse kan pasienten noen ganger være bedre tjent med tilgang via kraniotomi enn transsfenoidalt via nesen. En målsetning om radikal fjerning må balanseres opp mot risiko for komplikasjoner og bivirkninger. De aller fleste svulster i hypofyseregionener er benigne og langsomtvoksende og responderer også godt på stereotaktisk strålebehandling. Reoperasjoner kan også ofte utføres uten særlig ubehag for pasienten dersom det tilkommer residiv. En aggressiv kirurgisk tilnærming tidlig tjener dermed ikke nødvendigvis alltid pasientenes interesser. Valg av behandlingsstrategi er derfor oftest vel så viktig som valg av verktøy.

Omlegging til nye og spennende operasjonsmetoder blir dessverre ikke alltid fulgt av bedre behandlingsresultat. Oslo universitetssykehus la om til endoskopisk teknikk i 2007 og publiserte sine komplikasjonsrater i en gjennomgang av 506 inngrep i 2014 (2). Komplikasjonsraten var 8,2% når pasientene ble operert med mikroskopisk teknikk. Den ble doblet til 16,4% etter innføring av endoskopisk teknikk. Dette er en statistisk og klinisk signifikant forskjell (Pearsons khikvadrattest, p<0.005). Det var 3 dødsfall i endoskopigruppen, og ingen i mikrokirurgigruppen. Til tross for dette konkluderer forfatterne av kronikken med at endoskopisk teknikk er å foretrekke fremfor tradisjonell mikrokirurgi (1). Endoskopiresultatene ved Oslo universitetssykehus er kanskje blitt bedre siden, men forfatterne oppgir ingen resultater i kronikken. Det finnes en rekke metaanalyser av nokså svak og heterogen litteratur på området, der et utvalg er nevnt i kronikken. Funnene i litteraturen spriker (med forfatternes ståsted?), men de fleste finner ingen forskjell av betydning mellom operasjonsresultater ved bruk av endoskopisk og mikroskopisk teknikk (3-6), noen finner høyere komplikasjonsrate ved mikroskopisk teknikk (7), mens andre finner høyere komplikasjoner ved endoskopisk teknikk (8). Selv om mange kirurger er glade i egne operasjonsmetoder er nok betydningen av hvilken visualiseringsteknikk man sverger til samlet sett lite avgjørende for de fleste av pasientene. Det viktigste er nok at kirurgene bruker metoder de er fortrolige med.

Litteratur:

1. Wiedmann M, Olesrud I, Lashkarivand A et al. Endoskopisk firehåndsteknikk ved hypofysesvulster. Tidsskr Nor Legeforen 2023. doi: 10.4045/tidsskr.22.0693
2. Halvorsen H, Ramm-Pettersen J, Josefsen Ret al. Surgical complications after transsphenoidal microscopic and endoscopic surgery for pituitary adenoma: a consecutive series of 506 procedures. Acta Neurochir 2014: 156; 441-9.
3. Bastos RV, Silva CM, Tagliarini JV et al. Endoscopic versus microscopic transsphenoidal surgery in the treatment of pituitary tumors: systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized controlled trials. Arch Endocrinol Metab 2016: 60; 411-9.
4. Broersen LHA, van Haalen FM, Biermasz NR et al. Microscopic versus endoscopic transsphenoidal surgery in the Leiden cohort treated for Cushing's disease: surgical outcome, mortality, and complications. Orphanet J Rare Dis 2019: 14; 64.
5. Agam MS, Wedemeyer MA, Wrobel B et al. Complications associated with microscopic and endoscopic transsphenoidal pituitary surgery: experience of 1153 consecutive cases treated at a single tertiary care pituitary center. J Neurosurg 2018: DOI: 10.3171/2017.12.JNS172318
6. Stefanidis P, Kyriakopoulos G, Athanasouli F et al. Postoperative complications after endoscope-assisted transsphenoidal surgery for pituitary adenomas: a case series, systematic review, and meta-analysis of the literature. Hormones 2022: 21: 487-99.
7. Fang J, Xie S, Li N et al. Postoperative Complications of Endoscopic Versus Microscopic Transsphenoidal Pituitary Surgery: A Meta-Analysis. J Coll Physicians Surg Pak 2018: 28; 554-9.
8. Ammirati M, Wei L, Ciric I: Short-term outcome of endoscopic versus microscopic pituitary adenoma surgery: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013: 84; 843-849.

Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Publisert: 12. juni 2023

Utgave 9, 13. juni 2023

Tidsskr Nor Legeforen 12. juni 2023 Vol. 143.

doi:

10.4045/tidsskr.22.0693

Mottatt 30.10.2022, første revisjon innsendt 15.1.2023, godkjent 17.3.2023.

Opphavsrett: ©️️ Tidsskriftet 2025

Publisert: 12. juni 2023

Utgave 9, 13. juni 2023

Tidsskr Nor Legeforen 2023 Vol. 143.

doi: 10.4045/tidsskr.22.0693

Mottatt 30.10.2022, første revisjon innsendt 15.1.2023, godkjent 17.3.2023.

Opphavsrett:
©️️ Tidsskriftet 2025

PDF

Skriv ut

Anbefalte artikler