Diskusjon
Én av hensiktene med denne studien var å kartlegge mortaliteten for pasienter som har gjennomgått akutte laparotomier ved St. Olavs hospital. I vårt pasientmateriale var observert 30 dagers mortalitet 8,2 %. En systematisk gjennomgang, som inkluderte 33 studier på akutte laparotomier og laparoskopier, fant at 30 dagers mortalitet varierte fra 0 % til 24 %. Av disse var sykehus i Danmark blant dem med høyest mortalitetsrater – 13,9 % i gjennomsnitt (10).
Det er krevende å sammenligne studier på akutte laparotomier, da både operasjonene og pasientene utgjør en svært heterogen gruppe. Manglende harmonisering av inklusjonskriterier mellom studier gjør det utfordrende å sammenligne resultater mellom sykehus, land og over tid. Derfor brukte vi i denne studien de samme inklusjonskriteriene som National Emergency Laparotomy Audit, der det ble rapportert en 30 dagers mortalitet på 9,3 % (8, 11).
Gjennomsnittlig postoperativ liggetid var 14,5 dager ved St. Olavs hospital, mens tilsvarende tall fra National Emergency Laparotomy Audits sjette pasientrapport fra 2019, som inkluderte 24 823 pasienter, var 15,4 dager. Liggetiden i vårt materiale var lavere til tross for at St. Olavs hospital hadde en større andel av pasienter med intraabdominal kreft (27 % vs. 19 %), flere som var eldre enn 65 år (60 % vs. 56 %) og en gjennomgående høyere ASA-klasse (26 % vs. 18 % med ASA-klasse 4 eller 5) (8).
I en dansk studie med tilnærmet like inklusjonskriterier ble det også registrert lavere ASA-klasse sammenlignet med St. Olavs hospital (1). En mulig forklaring kan være ulik praksis blant anestesileger for angivelse av ASA-klasse ved St. Olavs hospital sammenlignet med praksis ved aktuelle sykehus i England, Wales og Danmark. Det kan også tenkes at sykdomsbyrden blant pasientene ved St. Olavs hospital er høyere sammenlignet med England og Wales, noe den høyere andelen pasienter med malign sykdom i denne studien indikerer (8). Selv om man skal være forsiktig med å konkludere på bakgrunn av en retrospektiv gjennomgang, antyder resultatene en noe høyere overlevelse og kortere liggetid for pasientene ved St. Olavs hospital sammenlignet med internasjonale data.
Denne studien har identifisert områder som Kirurgisk klinikk ved St. Olavs hospital kan fokusere på for å redusere den postoperative mortaliteten etter akutt laparotomi. Tidlig operasjon er viktig for økt overlevelse (14, 15). Av pasientene meldt til operasjon med hastegrad innen 6 timer ble 85,7 % operert innen tidsfristen, noe som er innenfor National Emergency Laparotomy Audits anbefalte minimumsstandard på 85 % (8). Kirurgisk klinikk ønsker at minst 90 % av pasientene med hastegrad 6 timer eller 24 timer opereres innen angitt hastegrad. Pasienter som gjennomgår akutte laparotomier, er ofte sårbare og multimorbide eldre, en gruppe med høy mortalitet. Det er derfor nødvendig at de med høyest risiko for død identifiseres preoperativt. De kan da få større grad av gruppeinvolvering i beslutningen om behandlingsnivå, operativ strategi og tidlig tilgang til kirurgi. Tilstrekkelig tilgang til akutte operasjonsstuer og personell er identifisert som en av de viktigste faktorene for god akuttkirurgisk virksomhet (16).
Gjennom National Emergency Laparotomy Audit har inkluderte sykehus redusert 30 dagers mortalitet fra 11,8 % i 2013 til 9,3 % i 2019. Den største reduksjonen av mortalitet ble sett hos pasientgruppen over 65 år. Dette forklares med at de har blitt bedre på å identifisere risikopasientene gjennom blant annet bruk av risikokalkulator for akutt laparotomi (8). Samtidig har de innført krav om involvering av overleger i anestesi og kirurgi i det pre- og peroperative forløpet hos høyrisikopasienter. Etterlevelsen måles etter hvor stor andel av disse pasientene som håndteres av overleger. Høyrisikopasientene har også fått bedre tilgang til planlagt postoperativ intensivtid.
Til slutt er geriatere involvert i vurderingen av sårbarhet hos de eldste pasientene (8). Dette kan ha fremmet en større grad av konservativ og palliativ tilnærming heller enn en kurativ kirurgisk løsning. Alle disse elementene er relevante ikke bare på St. Olavs hospital, men antagelig for flere norske sykehus som tilbyr akuttkirurgi. En forutsetning for å iverksette slike tiltak er at data for håndtering og utfall av denne pasientgruppen blir gjennomgått, diskutert og brukt som grunnlag.
En styrke ved denne studien er at den med få unntak har komplette data på en veldefinert gruppe pasienter, noe som reduserer mulig seleksjonsskjevhet. En svakhet ved et retrospektivt studiedesign er at det baserer seg på informasjon i journalnotater. Spesielt var informasjon om og klassifisering av multimorbiditet utfordrende på grunn av ufullstendige opplysninger i pasientjournalene.