Hofteleddsdysplasi hos spedbarn – screening, behandling og oppfølging

Diskusjon

Selektiv ultralydscreening i tillegg til klinisk hofteundersøkelse av nyfødte ble tilbudt ved alle 22 sykehus i landet med egen barneavdeling. Tidspunktet for undersøkelsen varierte fra fødsel til tre måneders alder. En kombinert dynamisk og morfologisk ultralydteknikk ble benyttet ved 16 av 22 sykehus, og behandlingsindikasjonene varierte fra ultralydmessig umoden, men stabil hofte til lett dysplastisk, disloserbar hofte. Rutiner for oppfølging varierte også betydelig.

Studien avdekket betydelig variasjon i tidspunkt for ultralydscreeningen, fra fødsel til tre måneders alder. En tidligere studie har vist at klinisk hoftescreening av nyfødte kun identifiserer om lag 40 % av alvorlig dysplastiske hofteledd og 10 % av de lett dysplastiske, og at diagnostikk av hofteleddsdysplasi basert på klinisk undersøkelse alene fører til betydelig overbehandling (8). Forsinket behandlingsstart ved alvorlig dysplasi kan føre til et subluksert eller luksert hofteledd og er forbundet med økt risiko for avaskulær caputnekrose. Det synes derfor riktig å tilby ultralydundersøkelse i nyfødtperioden (9, 10).

Acetabulums helningsvinkel (alfavinkelen) ble målt og benyttet for klassifisering av hoften som normal, umoden, lett dysplastisk eller alvorlig dysplastisk ved alle sykehus bortsett fra ett, som kun målte caputdekning. Dette er oppløftende, idet alfavinkelen er den best validerte og mest presise markøren for dysplasi i nyfødtperioden (11). Det er også funnet godt samsvar mellom en normal alfavinkel ved tre til fire måneders alder og acetabulær indeks målt på røntgen ved tolv måneders alder (12). Dynamisk ultralyd uten bruk av morfologiske mål har på den annen side vist dårlig samsvar med senere røntgenfunn (13). Tilsvarende undersøkelser for mål av prosentvis caputdekning er ikke publisert, og den prognostiske verdien av dette målet er derfor uklart.

I vår studie varierte indikasjonene for umiddelbar behandling betydelig, fra kun ultralydmessig umoden, men stabil hofte til lett dysplastisk, disloserbar hofte. Lett dysplasi forekommer hos om lag 1,3 % av alle nyfødte. Ved en tredjedel av sykehusavdelingene ble lett dysplastiske hofter (alfavinkel 43–50°) behandlet fra nyfødtperioden, uansett stabilitet. En studie har imidlertid vist at en vente-og-se-tilnærming til denne gruppen, med gjentatt ultralyd og klinisk undersøkelse ved seks ukers alder, kan redusere behovet for behandling hos om lag halvparten, med samme gode resultat ved ett (14) og seks års alder (12). En slik avventende tilnærming vil således kunne redusere behandlingsraten noe.

Det overrasket oss at en tredjedel av sykehusene startet abduksjonsbehandling basert på kliniske funn, uansett ultralydfunn. Sensitivitet og spesifisitet ved klinisk undersøkelse av hoftene er ikke optimal, og ultralyd gir bedre fremstilling enn klinisk undersøkelse (15). Funnet kan tyde på manglende samhandling internt på sykehuset mellom behandlende lege og den som utfører ultralydundersøkelsen. Vår undersøkelse viste at rundt 70 % av sykehusene behandlet i tre måneder, eller til normalisering av ultralydfunn, etterfulgt av én til tre røntgenkontroller mellom fire og tolv måneders alder.

De store variasjonene i diagnostikk, behandling og oppfølging av hofteleddsdysplasi som ble avdekket i denne spørreundersøkelsen, er bekymringsfulle, idet både over- og underbehandling kan være skadelig for hofteleddet. Etablering av nasjonale retningslinjer bør overveies.

Spørreundersøkelsens styrke er den høye responsraten, og studien reflekterer således praksis i hele Norge. Noen få svar er mangelfulle, noe som kan skyldes uklare rutiner ved enkelte sykehus. Øvrige svakheter ved studien er at oppfølging av barn etter ett års alder ikke ble undersøkt, og at stråledoser i forbindelse med røntgenkontroller ikke ble estimert.