Diskusjon
Kasuistikken illustrerer flere utfordringer ved utredning og behandling av meningitt. Ved første innleggelse fikk pasienten 14 dagers antibiotikabehandling grunnet mistanke om dyrkningsnegativ bakteriell meningitt med ledsagende hørselstap. Ved andre og tredje innleggelse ble hun utredet med tanke på den vanligste årsaken til residiverende meningitt, nemlig herpes simplex-virus type 2 (HSV-2) (2), uten at dette ble påvist. Først ved tredje innleggelse ble sannsynlig diagnose stilt: legemiddelindusert aseptisk meningitt. Diagnosen ble stilt på grunnlag av ny gjennomgang av tidligere sykehistorie samt fravær av infeksiøse agens under denne og tidligere innleggelser.
Aseptisk meningitt er en tilstand med inflammasjon i hjernehinnene uten funn av bakterier ved rutinedyrkning. Virus utgjør den hyppigste årsaken, hvorav HSV-2, enterovirus og varicella-zoster-virus er vanligste agens (1). Bakterier som Mycobacterium tuberculosis, T. pallidum og B. burgdorferi og forutgående antibakteriell behandling er bakterielle årsaker til aseptisk meningitt, mens ikke-infeksiøse årsaker er malign sykdom, immunologiske sykdommer og enkelte legemidler (1, 3, 4).
Legemiddelindusert aseptisk meningitt er en eksklusjonsdiagnose. Patogenesen ved tilstanden er ikke fullstendig klarlagt, men i litteraturen beskrives mulige mekanismer som hypersensitivitetsreaksjoner og legemiddeltoksisitet (3). Autoimmun sykdom er hyppig assosiert med legemiddelindusert aseptisk meningitt (4), men utredning påviste ikke dette hos vår pasient. Legemiddelindusert aseptisk meningitt bør særlig mistenkes hos pasienter som har funn og symptomer forenlige med meningitt, men hvor utredning ikke avdekker agens, og hvor symptomer oppstår etter (gjentatt) medikamenteksponering (3). Legemidlene hyppigst assosiert med aseptisk meningitt er ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID), antibiotika (særlig sulfonamider og penicilliner), immunglobuliner og monoklonale antistoffer. Tiden fra eksponering til debut av meningisme kan variere fra minutter til måneder (4); hos vår pasient varierte den fra noen få timer til et par dager ved de tre episodene. Pasienter må informeres om sannsynlig sammenheng og frarådes fremtidig bruk av utløsende legemiddel, og melding om bivirkning sendes til Regionalt legemiddelinformasjonssenter (RELIS).
Prognosen ved legemiddelindusert aseptisk meningitt er vanligvis god, og bedring kan forventes innen to–tre dager etter seponering av utløsende legemiddel (3), hvilket var tilfelle hos vår pasient alle tre gangene. Dessverre utviklet pasienten irreversibelt hørselstap samtidig med meningisme ved første meningitt. Oss bekjent er det kun én gang tidligere publisert funn av hørselstap (forbigående), da hos en pasient med hivinfeksjon og trimetoprimindusert aseptisk meningitt (5). Det er imidlertid rapportert om flere tilfeller av døvhet etter bruk av trimetoprim i WHOs bivirkningsdatabase, men årsakssammenhengen er ikke klar (Hanne Stenberg-Nilsen, personlig meddelelse, oktober 2022). RELIS Sør-Øst gjør oppmerksom på at rapportene i WHO-databasen er spontanrapporter som kommer fra vanlig klinisk bruk av legemidlene. Det er kjent at det er en (stor) underrapportering til dette systemet, og meldingene kan ikke alene brukes til å konkludere om årsakssammenheng eller til å angi frekvens av en bivirkning, siden man ikke kjenner til hvor mange hendelser som ikke er blitt rapportert. Pasientene kan videre ha brukt andre (utløsende) legemidler, eller det kan foreligge andre forhold av betydning for hendelsesforløpet. WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn, og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet.
Sammenfall i tid med meningitt og fravær av andre sannsynlige årsaker gjør det rimelig å anta at hørselstapet hos vår pasient var en følge av meningitt utløst av trimetoprim. Melding om mistenkt bivirkning ble sendt til RELIS. Flere utfordringer knyttet til legemiddelindusert aseptisk meningitt illustreres i denne kasuistikken, og det var en god anamnese og gjentatt eksponering for utløsende årsaker uten påviste infeksiøse agens som vekket mistanke om tilstanden.