Behandling
Indikasjon for operativ behandling av orbitafrakturer er frakturer som 1) hindrer normal bevegelse av bulbus, 2) har gitt volumendring i orbita og som umiddelbart har ført til enoftalmus eller hypoglobus (13), eller 3) initialt ikke har gitt dobbeltsyn eller endret posisjon av bulbus, men som forventes å gi dette når hevelsen avtar.
Mindre orbitafrakturer som ikke oppfyller ovennevnte kriterier, behandles oftest konservativt. Ved alle tilfeller bør pasientene unngå å snyte seg i nesen i to–tre uker for å unngå at luft samler seg i orbita eller subkutant. Ved frakturer i orbitataket som involverer skallebasis, er dette viktig for å hindre intrakraniell luft.
Optimalt tidspunkt for operativ behandling av orbitafrakturer er omdiskutert, men en nylig metastudie viste at behandling innen to uker gir mindre sekveler (5). Dersom det er usikkert om det foreligger indikasjon for akutt operativ behandling, kan det derimot være fornuftig å kontrollere pasienten ti–tolv dager etter skadetidspunktet. Hvis det da har tilkommet dobbeltsyn eller estetisk skjemmende enoftalmus, er det indikasjon for rekonstruktivt inngrep (14).
Ved inneklemt ekstraokulær muskulatur hos barn og unge anbefales operasjon så raskt som mulig for å hindre nekrose av muskel med påfølgende permanent dobbeltsyn (14). Dersom det foreligger kliniske tegn til retrobulbært hematom (økt palpatorisk eller målt trykk, redusert visus eller fargesyn, redusert eller opphevet øyebevegelighet, eller uttalt proptose med stramt nedre øyelokk), må man foreta trykkavlastning med lateral kantotomi og kantolyse (12). Dette gjøres ved å klippe mellom øyelokkene lateralt og deretter løsne det nedre laterale kantalligamentet. Øyet kan da sige fremover i orbita slik at det intraorbitale trykket reduseres.
Operativ behandling av orbitafrakturer har som mål å rekonstruere skjelettanatomi i tillegg til å løsne eventuelle heftelser av periorbitalt vev. Ved å gjenskape opprinnelig volum i orbita vil bulbus kunne innta korrekt posisjon med opphør av eventuelt dobbeltsyn.
Flere ulike materialer har blitt brukt til å rekonstruere orbitas benvev, deriblant autologt ben, brusk og muskulatur samt diverse kunstige materialer. I dag brukes i hovedsak rene titanplater, titan i kombinasjon med polyetylen eller resorberbare plater i form av polydioksanon (15). Ved større og mer kompliserte orbitafrakturer er det aktuelt med pasientspesifikke, 3D-printede rekonstruksjonsplater (16). Disse lages ved å speile motsatt sides orbita over fraktursiden og deretter fremstille et anatomisk korrekt implantat. Alternativt kan rekonstruksjonsplaten tilpasses en 3D-printet modell av pasienten. Andre hjelpemidler som intraoperativ CT og navigasjon er også aktuelle ved komplekse rekonstruksjoner (17, 18).
Tilgang til orbita oppnås enten transkutant eller transkonjunktivalt. Sistnevnte måte gir sjelden synlig arrdannelse og foretrekkes derfor ved frakturer i gulv og medialvegg. Figur 4 viser transkonjunktival tilgang med rekonstruksjonsplate i titan som er festet med skruer på nedre orbitakant. Ved større frakturer i medialveggen kan incisjonen forlenges transkarunkulært. Det samme gjelder lateralt, hvor man kan kombinere transkonjunktival tilgang med lateral kantotomi. Øvre blefaroplastikk-incisjon i hudfold på øvre øyelokk velges som regel ved frakturer i orbitataket. Ved kombinerte frakturer i orbitagulvet og nedre orbitakant velges ofte subciliær incisjon, som gir tilgang til reposisjon og osteosyntese av fraktur i nedre kant. Alternativt kan man legge incisjonen lenger nede, som ved subtarsal eller infraorbital tilgang. Sistnevnte brukes imidlertid kun hvis det allerede er kutt i huden, da denne tilgangen gir et dårligere kosmetisk resultat.
Frakturer i orbitataket gir i mindre grad orbital volumendring sammenlignet med gulvfrakturer, men kan gi restriksjon av øyebevegelighet, dobbeltsyn og avklemming av periorbitalt vev. Dersom frakturen kommuniserer med skallebasis, kan den gi duraskade med påfølgende lekkasje av cerebrospinalvæske, noe som i visse tilfeller kan nødvendiggjøre kraniotomi med duraplastikk i tillegg til rekonstruksjon av orbitataket.