Likeverdige legemidler?
Når legemidler er godkjent av Beslutningsforum, gjennomfører helseforetaket Sykehusinnkjøp anbudsinnkjøp og utarbeider retningslinjer for bruken av legemidlene. Retningslinjene innebærer en prioritering mellom legemidler, er bindende for klinikerne og skal, som annen virksomhet i helsetjenesten, følge de vedtatte prioriteringskriteriene. I retningslinjene rangeres legemidlene for ulike tilstander, og klinikeren skal innen hver tilstand velge det høyest rangerte (prioriterte) legemidlet dersom ikke bivirkninger, manglende effekt eller andre forhold taler for å forskrive et lavere rangert legemiddel. Slike avvik skal begrunnes og journalføres.
Rangeringen er basert på legemiddelkostnad og ulike andre kostnader, men ikke på effekt. Legemidlene i den enkelte rangeringsliste er nemlig antatt å være likeverdige, men Sykehusinnkjøp publiserer ikke møtereferater som kan belyse om ulikheter i effekt har vært vurdert. Sykehusinnkjøp oppnevner legespesialistgrupper for ulike behandlingsområder så som kreft, multippel sklerose mv. Spesialistgruppenes oppgave er blant annet å gi innspill ved utarbeidelse av anbudsutlysinger og retningslinjer med rangering av legemidler. Deres virksomhet skal følge prinsippene for prioritering (2) ved at de opererer innenfor et lovfestet forvaltningssystem. Dersom rangering av legemidler skjer på grunnlag av kostnad alene, må de behandlingene som rangeres, ha (omtrent) samme effekt – altså være likeverdige. En sentral funksjon for spesialistgruppene er altså å vurdere likeverdighet. Sykehusinnkjøp anfører følgende om likeverdighet: «Hva som defineres som faglig likeverdig må defineres for hvert enkelt terapiområde i det til enhver tid gjeldende konkurransegrunnlag» (4). Definisjonen har ingen henvisning til Legemiddelverkets metodevurderinger, som nettopp analyserer effektforskjeller mellom legemidler.
Det er viktig at klinikere som deltar i beslutningsprosessene, forholder seg til prioriteringskriteriene
Tidligere helse- og omsorgsminister Bent Høie fremmet «pasientens helsetjeneste» og medvirket til å få såkalte brukerrepresentanter i diverse komiteer og grupper. Dersom nåværende minister Ingvild Kjerkol følger samme linje, vil det være naturlig å styrke spesialistgruppene med brukerrepresentanter for å få pasientvurderinger av likeverdighet.
Evalueringen av Nye metoder nevner blant annet lymfomlegemidlet obinutuzumab (Gazyvaro) som eksempel på en tvilsom vurdering av likeverdighet (1, s. 183). Legemiddelverket anslo i en metodevurdering at obinutuzumab gir 0,59 flere leveår (0,50 kvalitetsjusterte leveår) per pasient enn den alternative behandlingen basert på rituksimab (5). Sykehusinnkjøp har imidlertid bedømt de to behandlingene som likeverdige og rangert rituksimab foran obinutuzumab basert på pris. Denne rangeringen kan være i strid med gjeldende prioriteringskriterier som tilsier at både kostnad og effekt er prioriteringskriterier. Eksempelet er neppe enestående for så vidt som ulike psoriasislegemidler er vurdert som likeverdige til tross for at randomiserte studier viser ulik effekt (6). Dersom en behandling har bedre effekt, men høyere kostnad enn alternativet, kan den likevel få prioritet dersom mereffekten står i et rimelig forhold til merkostnaden.