Rekonstruksjon av komplekse defekter
Med komplekse sårdefekter i perineum menes sår med stort volumtap i bekkenet eller hvor det er ønskelig med partiell eller total rekonstruksjon av vagina (6). Ved større hud- og vaginaldefekter uten stor volumdefekt i bekkenet vil lokale lapper av hud og subkutant vev fra pudendal- og glutealregionen være gode alternativer for rekonstruksjon. Ved egnet sårdefekt og en godt planlagt snittføring kan arrene skjules i setefolden (10–12).
Dersom pasienten har en begrenset volumdefekt som trenger rekonstruksjon med ikke-bestrålt vev, vil en lapp av musculus gracilis være et godt alternativ (13, 14). Via en hudincisjon på låret kan denne muskelen fridissekeres fra festet ved mediale tibiakondyl og føres under huden og inn i sårhulen. Ved behov for samtidig dekning av en huddefekt kan muskelen høstes med overliggende hud.
Kreftoperasjoner i bekkenet kan være forbundet med store volumdefekter. Avhengig av den underliggende kreftsykdommen kan det i tillegg til å fjerne hud i perineum være aktuelt å fjerne anus og rektum og/eller urinblære, livmor, ovarier og hele eller deler av vagina. Ikke sjelden har pasientene fått preoperativ strålebehandling i området som skal rekonstrueres. Det kan være behov for å fylle volumdefekt i bekkenet, gjenopprette huddekning i perineum og rekonstruere hele eller deler av vagina med vev som ikke er strålebehandlet.
En mye benyttet metode for rekonstruksjon av denne type defekter er en stilket lapp av den ene muskelbuken til musculus rectus abdominis med eller uten overliggende hud (vertikal rectus abdominis myokutan lapp, VRAM-lapp). Muskelen kan dekke en stor volumdefekt i bekkenet, og hudøyen kan benyttes både til rekonstruksjon av huddefekt i perineum og partiell eller total rekonstruksjon av vagina (15). Sirkulasjonen til lappen er avhengig av at arteria epigastrica inferior ikke er skadet under tidligere inngrep og at pasienten ikke tidligere har gjennomgått operasjoner hvor m. rectus abdominis er delt, som ved åpne galleoperasjoner eller åpen leverkirurgi. Lappen høstes ved at en hudøy tilsvarende den perineale og vaginale defekten tegnes opp over den kraniale delen av muskelen. Huden incideres ned til muskelen mens de gjennomgående blodkarene til huden fra underliggende muskel bevares. Muskelen deles kranialt ved sitt feste på kostalbuen og føres ned i bekkenet. Hudøyen hentes ut i perineum og benyttes til å rekonstruere perineum, bakre vaginalvegg eller til å lage en neovagina (16) (figur 3).
Etter rekonstruksjon av perineum er det viktig med avlastning av det rekonstruerte området. Ettersom det alltid er redusert blodforsyning til vevet som er flyttet på, vil eksternt trykk på vevet føre til redusert blodtilførsel. De første dagene etter operasjonen vil det være en individuell vurdering av hvor mye aktivitet pasienten kan være i og hvor mye trykk lappen kan utsettes for. Optimalisering av pasientens ernæring er også viktig for å sikre en så god tilhelingsprosess som mulig (17).
De vanligste komplikasjonene etter rekonstruksjon av perineum er lokal sårinfeksjon eller dårlig sirkulasjon i deler av lappen. Omtrent ¼ av pasientene får en mindre komplikasjon. Dette blir som regel håndtert under sykehusoppholdet. Fullstendig tap av lappen forekommer sjelden (18). Brokk etter høsting av rectusmuskelen er ikke helt uvanlig og kan skje etter utskrivning. Pasientene vil ofte ha nedsatt sensibilitet i det rekonstruerte området som følge av at sensoriske nerver er delt under inngrepet. Hvis lappen er for voluminøs, kan det være aktuelt med reduksjon av størrelsen på lappen etter at såret har tilhelet.
Ved Seksjon for onkologisk plastikkirurgi ved Radiumhospitalet ble det i femårsperioden 2016–20 gjennomført 266 perineale rekonstruksjoner, hvorav 168 (63 %) var rekonstruksjon med en VRAM-lapp. De fleste av disse rekonstruksjonene ble gjort etter abdominoperineal reseksjon, hvor anus og rektum fjernes. Pasientene ble som regel operert åpent med et abdominalt midtlinjesnitt, noe som gjør at VRAM-lappen kan høstes gjennom en utvidelse av snittet som er benyttet til den onkologiske delen av operasjonen. Etter hvert som abdominoperineal reseksjon i økende grad utføres med minimalt invasiv tilgang (19), vil det være ønskelig å utvikle rekonstruktive metoder som gjør at man kan oppnå en tilfredsstillende rekonstruksjon uten at pasienten må påføres et midtlinjesnitt (20).