Utforskning av senskader
Avklaring av spørsmål knyttet til utvikling av senskader etter vaksinasjon gjøres rutinemessig av eksperter eller ekspertgrupper. De utfører grundige og systematiske vurderinger av pasientens sykehistorie og sammenholder pasientopplysningene med forskningsbasert kunnskap om angjeldende vaksines skadepotensial (13). Framgangsmåten synes logisk og korrekt, men har – som følge av mangelfull kunnskap om senskader – vist seg både upålitelig og feilbarlig (14, 15). Mangelen på adekvat kunnskap tilsier et økt behov for forskning.
For etablerte vaksiner vanskeliggjøres forskningen dersom befolkningen er gjennomvaksinert og dermed homogen med tanke på vaksinen som risikofaktor. Ved det vil hyppigheten av eventuelle senskader maskeres i gjeldende sykdoms bakgrunnsinsidens. Undersøkelse av nye vaksiners skadepotensial vil ikke begrenses på tilsvarende vis, og derfor bør senskadepotensialet undersøkes systematisk så snart en ny vaksine tas i bruk.
Det ideelle ville vært å utføre en randomisert kontrollert studie over flere år, helst i forlengelse av fase III-studiene der man undersøker effekt og korttidsbivirkninger av nye vaksiner. På den måten ville forekomst og type av senskader hos vaksinerte kunne sammenlignes med forekomst av de samme senskadene hos uvaksinerte. Men å holde tilbake en godkjent vaksine for en person som er i risikogruppen for sykdom, og som tilfeldigvis havnet i kontrollgruppen, er etisk problematisk. Og dessuten – å følge opp det store antallet personer som trengs for å gjøre en studie over mange år, vil nærmest være uoverkommelig. For å se etter narkolepsi hos barn, som har en insidens på 0,5–1/100 000 per år (12), trengs 1 570 208 personer for å oppnå tilstrekkelig statistisk styrke til å oppdage en tredobling av relativ risiko, 588 822 personer dersom det er snakk om å oppdage en femdobling (16).
En tilnærming som omgår bivirkningsregistrenes fallgruver, vil være å gjennomgå nasjonale sykdomsregistre jevnlig for å fange opp signaler på insidensendringer
For å kompensere for manglende data av god kvalitet har myndighetene i flere land opprettet bivirkningsregistre der helsepersonell eller pasienter kan melde inn skader. Disse registrene er i mindre grad nyttige for senskader. En senskade melder seg ikke selv med merkelappen senskade, noen må mistenke den. Og for sykdommer som aldri tidligere har vært registrert som senskade – for eksempel narkolepsi etter svineinfluensavaksinasjon – vil sammenhengen kunne forbli uoppdaget dersom ikke tilfeldighetene legger til rette for at noen mistenker en sammenheng (17).
En tilnærming som omgår bivirkningsregistrenes fallgruver, vil være å gjennomgå nasjonale sykdomsregistre jevnlig for å fange opp signaler på insidensendringer – det være seg en økende eller minkende forekomst av sykdommer som kan være assosiert med senskader. Så sant det foreligger gode pasientregistre for ulike sykdommer, vil vaksinens senskadepotensial kunne overvåkes i tilnærmet sanntid. Tilnærmingen vil imidlertid ikke kunne fungere for sykdommer som ikke registreres systematisk.
For å opparbeide økt kunnskap om mekanismene som utløser senskader, vil det være gunstig å registrere mest mulig informasjon om den enkelte pasients skadeutvikling. I mange av de meldte senskadesakene angir pasientene at de opplevde bivirkninger tidsnært etter vaksinasjonen. I meningokokkskadesakene kom det fram at deltagerne hadde fått beskjed om at det ikke var nødvendig å oppsøke lege for å få tidlige bivirkninger vurdert, noe som skulle vise seg å være skjebnesvangert med tanke på skadevurdering. For å unngå tilsvarende, og for å promotere god forskning, bør vaksinerte som angir reaksjoner anbefales å oppsøke lege snarest mulig for registrering og oppfølging av eventuelle symptomer. Samtidig bør det tas blodprøver for sikker lagring i en biobank. Selv om skadene trolig utvikles etter komplekse og ikke-lineære mønstre (18), og selv om det per i dag ikke er mulig å diagnostisere eller predikere senskader, tilsier ny og økende kunnskap om immunsystemets funksjonalitet at toleransebrudd muligens på noe sikt vil kunne kartlegges ved mekanistiske undersøkelser (19).