Diskusjon
Besoar er en opphopning av ufordøyelig materiale i gastrointestinalkanalen, vanligvis lokalisert i magesekken (1–4). Dersom den består av hår, betegnes den som trikobesoar (1, 2). For at en trikobesoar skal dannes, må pasienten i en lengre periode nappe hår i betydelig grad (trikotillomani) og deretter svelge det (trikotillofagi). Dersom magesekkperistaltikken ikke medfører at håret føres over i tynntarmen, vil det gradvis danne seg en større ansamling av hår i magesekken. Det er anslått at om lag 1 % av personer med alvorlig trikotillomani vil få en besoardannelse som krever kirurgisk intervensjon (1, 5).
I en klinisk oversiktsartikkel om trikotillomani i Tidsskriftet i 2018 beskrives dette som en psykisk lidelse som typisk rammer i ungdomsårene og har et kronisk forløp. Sammenlignet med atferdsterapi har medikamenter beskjeden effekt på denne lidelsen. De fleste pasientene responderer på atferdsterapi, hvor over halvparten oppnår remisjon (6). I artikkelen anslår man en livstidsprevalens på 0,6–2,4 % og at 5–18 % av hårnapperne svelger hår (6).
Trikobesoarer kan nå betydelig størrelse før de gir symptomer som beskrevet i denne kasuistikken der hele magesekken var utfylt av besoaren (figur 1). Videre preoperative undersøkelser var ikke nødvendig. CT-undersøkelse med kontrast er rapportert å kunne diagnostisere 97 % av besoarer i magesekken (7), men representerer en betydelig strålebelastning, som det var mulig å unngå hos dette barnet.
Som det framgår av figur 2, var hoveddelen av besoaren over 20 cm lang og største diameter om lag 10 cm. Den beholdt form som magesekken etter fjerning. Dette skyltes at den var svært kompakt, og den ville ikke ha egnet seg for endoskopisk fjerning, som ofte viser seg å ikke være vellykket (2). Laparotomi med gastrotomi anbefales ved fjerning av store trikobesoarer i magesekken (2).
Trikobesoaren hadde en 60 cm lang hale (figur 2). Den var palpabel et godt stykke ned i jejunum og lot seg fjerne ved forsiktig traksjon gjennom åpningen i magesekken. Dersom dette ikke hadde latt seg gjøre, måtte man ha fjernet utløperen gjennom en separat åpning av tynntarmen for å hindre at den kilte seg fast og forårsaket tarmobstruksjon (2). En slik hale forekommer i et fåtall av tilfellene (4, 8), men har på grunn av det karakteristiske utseendet blitt kjent under et eget navn i medisinsk litteratur, Rapunsels syndrom (2, 4, 6). Navnet henspiller på den lange hårmanken til Rapunsel som var fanget i tårnet, kjent fra brødrene Grimms eventyrsamling fra 1812.
Selv om trikobesoar er en sjelden tilstand, må man vurdere den hos pasienter med trikotillofagi og abdominalsymptomer. Symptomgivende trikobesoarer er ofte av en slik størrelse at de er palpable ved enkel klinisk undersøkelse, som i den presenterte kasuistikken. Et slikt funn må føre til videre diagnostikk i sykehus.