Jenny Bjørnstad, Johan Ræder Om forfatterne
Artikkel

Postoperativ smerte etter keisersnitt kan være underrapportert og mangelfullt håndtert (1). I en tverrsnittsundersøkelse av postoperativ smerte hos 215 norske sykehuspasienter fra 2011 ble vellykket smertebehandling definert som gjennomsnittlig smerte siste døgn ≤ 3 på NRS-skalaen (Numeric Rating Scale, skala 0–10). Dette ble ikke oppfylt hos 38 % av pasientene (2).

Fødeavdelingen ved Oslo universitetssykehus, Ullevål benyttet et multimodalt regime med 40 ml bupivakain 2,5 mg/ml infiltrasjon samt peroral paracetamol 1 g × 4, ibuprofen 400 mg × 4 og oksykodon depot 10 mg × 2 for å forebygge smerte etter keisersnitt. Vi ønsket å undersøke om dette resulterte i tilstrekkelig smertebehandling definert som gjennomsnittlig smerte siste døgn ≤ 3 på NRS-skalaen.

Metode

Studien som ble gjennomført ved Kvinneklinikken, Oslo universitetssykehus, Ullevål, ble definert som en kvalitetsstudie og ikke fremlagt for Regional etisk komité. Studien er godkjent av Personvernombudet ved Oslo universitetssykehus og er registrert i ClinicalTrials.gov (nr. NCT03730246).

På tilfeldige dager og tidspunkt i tidsperioden desember 2017 – september 2018 ble alle som hadde fått utført keisersnitt 24–48 timer i forkant, vurdert for inklusjon. Skriftlig informert samtykke ble innhentet hvis pasienten var tilgjengelig i avdelingen og kunne kommunisere godt på norsk.

Data ble innhentet 0‒24 timer etter avsluttet keisersnittoperasjon; dels fra et kort, strukturert intervju foretatt på barselavdelingen av førsteforfatter og dels fra opplysninger i pasientjournal.

Intervjuet bestod av totalt 16 spørsmål. For postoperativ smerte ble det spurt om gjennomsnittlig og verste smerte angitt med NRS-skår 0–10 (0 = ingen smerte, 10 = verst tenkelige smerte). Videre ble det spurt om forekomst av komplikasjoner og eventuelle bivirkninger, tid fra operasjon til inntak av mat og drikke og mobiliseringsgrad etter 24 timer på skala 0–4 (0 = sengeliggende hele tiden, 4 = normal aktivitet).

Fra pasientjournal ble det innhentet demografiske data og opplysninger om postoperativ medikasjon. Total opioiddose ble regnet om til total dose peroral oksykodon.

Innsamlede pasientopplysninger ble avidentifisert før registrering i database og analyse i IBM SPSS Statistics 25 for Windows.

Resultater

Det var forhåndsplanlagt å inkludere 50 pasienter i studien. Av 93 mulige pasienter fordelt på 26 tilfeldige operasjonsdøgn, ble 60 spurt om de ønsket å delta. De øvrige 33 kommuniserte ikke på norsk eller var ikke til stede på avdelingen. Av de 60 som ble spurt, svarte to nei til deltakelse, mens ytterligere åtte ikke kunne delta fordi de var opptatt på det aktuelle tidspunktet for intervju.

Pasientenes demografiske data fremgår av tabell 1.

Tabell 1

Demografiske data for 50 pasienter etter elektive og akutte keisersnitt

Antall (%)

Elektivt keisersnitt

27 (54)

Forsøkt vaginal forløsning forut for keisersnitt

20 (40)

Epiduralanalgesi forut for peroperativ anestesi

17 (34)

Førstegangsfødende

29 (58)

Tidligere fått utført keisersnitt

14 (28)

Keisersnittet ble gjennomført i spinalbedøvelse hos 40 pasienter (med hyperbar bupivakain 10–15 mg + sufentanil 5–10 µg), i epiduralbedøvelse hos seks pasienter, der alle disse hadde inneliggende epiduralkateter fra forsøk på vaginal fødsel, og i generell anestesi hos tre pasienter, der keisersnittindikasjonen var akutt, alvorlig tilstand hos fosteret ved to av tilfellene. Standard smerteprofylakse ble gjennomført hos 47 pasienter. Tre pasienter fikk ikke standard smertelindringsprofylakse på grunn av kontraindikasjoner mot ett eller flere av medikamentene. To fikk postoperativ epiduralanalgesi. Det ble rutinemessig forordnet ekstra hurtigvirkende oksykodon til 49 pasienter gitt ved behov. Median mengde behovsordinert oksykodon første døgn var 25 mg i tillegg til fast forordnet oksykodon.

Medianverdi for gjennomsnittlig smerteintensitet første postoperative døgn var 4, verste smerteintensitet var 7 (tabell 2). Hos 34 pasienter ble gjennomsnittlig smerteintensitet oppgitt til 4 eller høyere, syv hadde smerteintensitet 7 eller høyere.

Tabell 2

Postoperativ medikasjon og smerte hos 50 pasienter etter elektive og akutte keisersnitt

Antall (%)

Gjennomsnitt

SD

Median

Intervall

Total oksykodon (mg)

47

17

45

0–97

Behovsordinert oksykodon (mg)

49 (98)

26

15

25

5–68

Opioid postoperativt

49 (98)

Kvalmestillende postoperativt

6 (12)

Gjennomsnittlig smerte (NRS)

4,4

2,0

4

1–9

1–3

16 (32)

4–6

27 (54)

7–9

7 (14)

Andel tid av første døgn med smerte (%)

60

29

60

5–100

Andel tid av første døgn med moderat/sterk smerte (%)

29

25

20

0–100

Median postoperativ mobiliseringsgrad etter 24 timer på skala 0–4 var 1. Seks pasienter opplevde kvalme, tre av disse fikk kvalmestillende medikasjon. Hos 15 pasienter ble kløe registrert som bivirkning.

Diskusjon

I denne studien av et blandet klinisk pasientmateriale fant vi mangelfull smertelindring hos 34 av 50 pasienter (68 %) etter keisersnitt, til tross for at 47 av pasientene mottok standard multimodal smerteprofylakse.

Hos 49 pasienter ble det gitt ekstra opioid etter behov. Dette kan tolkes som at pasientene ikke hadde prinsipiell motstand mot å motta ytterligere opioid smertelindring, begrunnet i hensyn til amming eller kontakt med den nyfødte.

Spinalt opioid kan være en av årsakene til kvalme og spesielt kløe (3, 4), som var den hyppigste bivirkningen i vårt pasientmateriale.

Vi fant at 70 % av pasientene anga lav mobiliseringsgrad første postoperative døgn. Dette kan tenkes å være et resultat av manglende smertelindring, men andre mulige årsaker kan være tretthet og ønske om hvile, eventuelt frykt for aktivitetsrelatert smerte eller skade av sårområdet (5).

En begrensning ved studien er at 40 % av pasientene som ble vurdert for inklusjon, ble ekskludert grunnet fremmedspråklighet eller fordi de ikke oppholdt seg på avdelingen. Det kan spekuleres i om sistnevnte gruppe kan ha vært bedre mobilisert og mindre smerteplaget enn de inkluderte pasientene, og at dette overestimerer våre funn om utilstrekkelig smertelindring. Videre er 50 pasienter et lite materiale.

Det er også problematiske aspekter ved å bruke NRS-skalaen som kvalitetsmål på smertelindring. Pasienter kan ha forskjellig oppfatning om hva en gitt skår skal bety (1, 6).

Vår konklusjon var at smertelindringen etter akutte og elektive keisersnitt var utilstrekkelig. Som følge av studien har man ved den aktuelle avdelingen økt standarddosering av ibuprofen til 600 mg × 4. Videre er deksametason 16 mg intravenøst under inngrepet lagt til det multimodale regimet, noe som er vist å gi forsterket kvalme- og smerteprofylaktisk effekt (7). Det er også utvidet bruk av postoperativ epidural smertelindring for pasienter som allerede har etablert epidural smertelindring fra forsøk på vaginal fødsel.

Artikkelen er fagfellevurdert.

Anbefalte artikler