Diskusjon
For en selektert gruppe pasienter med lungeembolisme har kliniske studier vist at hjemmebehandling er minst like trygt og effektivt som sykehusbehandling. Dette samsvarer med konklusjonen i en tidligere metaanalyse som har estimert absolutt risiko for død, stor blødning og tilbakefall av venøs trombose innen tre måneder ved hjemmebehandling til henholdsvis 1,9 %, 0,97 % og 1,7 % (9). Dette er ikke høyere enn for sammenlignbare pasientpopulasjoner behandlet på sykehus (9).
Ut fra kunnskapsgrunnlaget som vi har identifisert, er det PESI- og Hestia-kriteriene som har best dokumentasjon for seleksjon av pasienter til hjemmebehandling. Begge er blitt eksternt validert og undersøkt i randomiserte kliniske studier. En nyere oversiktsartikkel om temaet konkluderte med at bruk av PESI og Hestia var likeverdige metoder (29). Et problem med denne slutningen er at studien – som understøtter bruken av PESI – ikke enkelt kan overføres til klinisk praksis, fordi den brukte en rekke eksklusjonskriterier i tillegg (21). Bruk av PESI uten å ta høyde for dette kan potensielt føre til utskrivelse av pasienter som vil trenge sykehusbehandling de første dagene etter diagnose. Eksklusjonskriteriene er interessant nok sammenlignbare med Hestia-kriteriene (se tabell 2). Grovt sagt har studien ekskludert pasienter som ikke oppfylte Hestia-kriteriene for hjemmebehandling, og funnet en svært lav forekomst av behandlingssvikt, stor blødning eller død (21). Dette samsvarer med studien som brukte Hestia-kriteriene for randomisering (17). Sammenslått gir studiene således støtte for å bruke Hestia-kriteriene i klinisk praksis. En svakhet ved denne slutningen er at selv om risikoen for negative kliniske utfall er svært lav ved bruk av Hestia-kriteriene, er det for få pasienter som når kliniske endepunkter til å konkludere med sikkerhet at det ikke eksisterer en liten forskjell mellom hjemmebehandling og sykehusbehandling. Eksempelvis var det bare 17 av totalt 897 pasienter (1,9 %) i de to nevnte studiene som nådde ett av endepunktene (17, 21), og i studien til Den Exter og medarbeidere var det bare 34 pasienter (12 % av biomarkør-gruppen) som var innlagt utover 24 timer (17). Samtidig gir hjemmebehandling færre iatrogene komplikasjoner og betydelig lavere kostnader enn sykehusbehandling av sammenlignbare pasientgrupper (7). Det er således gode grunner for å benytte hjemmebehandling i klinisk praksis, såfremt utvelgelseskriteriene anvendes med omhu og i samsvar med klinisk skjønn.
Tabell 2
Oversikt over PESI-kriteriene (Simplified Pulmonary Embolism Severity Index), Hestia-kriteriene (17) og eksklusjonskriteriene brukt av Aujesky og medarbeidere (21). Disse kriteriene har blitt brukt til seleksjon av lungeembolismepasienter for hjemmebehandling. Tabellen viser flere likheter og forskjeller. eGFR = estimert glomerulær filtrasjonsrate, LE = lungeembolisme.
| PESI-kriteriene 1 | Hestia-kriteriene (17) | Eksklusjonskriterier i Aujesky og medarbeidere (21) |
| Alder (1 poeng per år)
Mann (10 poeng)
Temperatur < 36 °C (20 poeng)
Kreft (30 poeng) | – | – |
| Systolisk blodtrykk < 100 mm Hg (30 poeng)
Puls > 100 slag/min (20 poeng)
Hjertesvikt (10 poeng)
Endret mental status (60 poeng) | Hemodynamisk ustabil2 | Systolisk blodtrykk < 100 mm Hg |
| Respirasjonsfrekvens > 30 pust/min (20 poeng)
Arteriell O2-metning < 90 % (20 poeng)
Kronisk lungesykdom (10 poeng) | Oksygentilskudd for å holde O2-metning > 90 % | O2-metning < 90 % eller < 60 mm Hg pO2(a) |
| – | Høy risiko for blødning3 | Aktiv blødning eller høy risiko for blødning4 |
| – | LE diagnostisert under pågående antikoagulasjonsbehandling | LE diagnostisert under pågående antikoagulasjonsbehandling |
| – | Alvorlige smerter med behov for intravenøse analgetika over 24 timer | Alvorlige brystsmerter med behov for parenterale opioider |
| – | Medisinsk eller sosial grunn for innleggelse over 24 timer | Medisinske eller sosiale forhold5 |
| – | eGFR < 30 ml/min | eGFR < 30 ml/min |
| – | Trombolytisk behandling eller embolektomi nødvendig | – |
| – | Alvorlig leversvikt etter klinisk skjønn | – |
| – | Gravid | Gravid |
| – | Tidligere heparin-indusert trombocytopeni | Tidligere heparin-indusert trombocytopeni eller heparinallergi |
| – | – | Vekt > 150 kg |
Det er også grunn til å tro at kriteriene kan utbedres. Eksempelvis har studier vist at nytteverdien til forenklet PESI (sPESI) kan forbedres ved å integrere målinger av serum-troponiner, serum-natrium og/eller serum-bikarbonat i nyere modeller (18, 30, 31). Dette indikerer rom for videre optimalisering, men siden funnene ikke er reprodusert i større kliniske studier, mangler de dokumentasjon for bruk i klinisk praksis. Det kan nevnes at en stor, pågående randomisert klinisk studie sammenligner bruken av Hestia-kriteriene med sPESI til seleksjon av lungeembolismepasienter til hjemmebehandling (32).
Styrken ved denne oversiktsartikkelen er at vi har brukt strenge inklusjonskriterier rettet mot norske forhold som har differensiert mellom dyp venetrombose og lungeembolisme. Metodikken svekkes av at vi har brukt skjønn i vår tolkning av hver enkelt studie.