()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    BAKGRUNN

    BAKGRUNN

    Tidlig utskrivelse og hjemmebehandling av lungeembolismepasienter gir færre sykehuskomplikasjoner og kan redusere behandlingskostnadene. Vi ønsket å undersøke om det er like trygt og effektivt som sykehusbehandling, og i så fall hvordan man best kan selektere pasienter til hjemmebehandling.

    KUNNSKAPSGRUNNLAG

    KUNNSKAPSGRUNNLAG

    Vi søkte i databasene Embase, Ovid MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations og Cochrane Library etter kliniske studier av akutt, objektivt verifisert lungeembolisme hvor en sammenlignet utfall mellom sykehusbehandling og hjemmebehandling.

    RESULTATER

    RESULTATER

    For en selektert gruppe pasienter med akutt, symptomatisk lungeembolisme er hjemmebehandling like trygt og effektivt som sykehusbehandling. PESI- (Pulmonary Embolism Severity Index) og Hestia-kriteriene har best dokumentert nytteverdi for seleksjon av pasienter til hjemmebehandling.

    FORTOLKNING

    FORTOLKNING

    Hestia-kriteriene er en pragmatisk tilnærming til seleksjon av pasienter som kan hjemmebehandles ved lungeembolisme, og de kan anvendes uten å ta høyde for andre formelle kriterier.

    Abstract

    BACKGROUND

    Early discharge and home treatment for pulmonary embolism patients results in fewer hospital complications and may reduce treatment costs. We wished to investigate whether it is as safe and effective as hospital treatment, and if so, how best to select patients for home treatment.

    MATERIAL AND METHOD

    We searched the databases Embase, Ovid MEDLINE, In-Process & Other Non-Indexed Citations and the Cochrane Library for clinical trials of acute, objectively verified pulmonary embolism, where outcomes for hospital treatment and home treatment were compared.

    RESULTS

    For a selected group of patients with acute, symptomatic pulmonary embolism, home treatment is as safe and effective as hospital treatment. PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) and Hestia criteria have the best documented clinical utility for selection of patients for home treatment.

    INTERPRETATION

    The Hestia criteria represent a pragmatic approach to selection of patients who can be treated at home for pulmonary embolism, and they can be applied without taking other formal criteria into consideration.

    Artikkel

    Venøs trombose er en klinisk heterogen tilstand som omfatter både dyp venetrombose og lungeembolisme. En europeisk epidemiologisk modell beregnet en årlig insidens per 100 000 på 148 for dyp venetrombose og 95 for lungeembolisme (1). Hjemmebehandling med direktevirkende perorale antikoagulasjonsmidler er internasjonalt akseptert for dyp venetrombose (2). Til gjengjeld er hjemmebehandling av lungeembolisme mer omstridt. Risiko for død er estimert til 0,5 % ved dyp venetrombose uten lungeembolisme, 3 % ved symptomatisk ikke-massiv lungeembolisme og 9,3 % ved symptomatisk massiv lungeembolisme (3). Den mest undersøkte og validerte prognosemodellen er Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) (4, 5). Basert på en poengvekting av elleve kliniske kriterier klassifiseres pasienter i fem risikoklasser, fra «svært lav» til «svært høy» risiko for død innen 30 dager. En forenklet versjon, Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI), baserer seg på seks kriterier og dikotomiserer pasienter til gruppe med lav eller høy risiko (6).

    Pålitelig risikoberegning har åpnet opp for hjemmebehandling av lungeembolismepasienter med lav risikoprofil, som kan ha både helsemessige og økonomiske fordeler sammenlignet med sykehusbehandling (7, 8). Metaanalyser har vist sammenlignbar risiko for tilbakefall av venøs trombose, store blødninger og død ved hjemmebehandling og sykehusbehandling for lungeembolismepasienter med lav risiko (9, 10). En Cochrane-oversiktsartikkel konkluderte med at evidensgrunnlaget ikke var tilstrekkelig til å vurdere effekt og trygghet ved hjemmebehandling (11). European Society of Cardiology (ESC) anslår i sine retningslinjer at inntil 50 % av pasienter med lungeembolisme egner seg for hjemmebehandling, men fastslår at det er avgjørende å selektere pasienter med lav risikoprofil (12). De viser særlig til en randomisert studie der inklusjonskriteriet for hjemmebehandling var «svært lav» eller «lav» risiko i henhold til PESI (4). En kritikk mot PESI er at den ikke ble utviklet og validert for å forutsi behov for sykehusbehandling. Kritikken ble underbygd av en kohortstudie hvor 14 % opplevde klinisk forverring og behov for sykehusbehandling de første fem dagene etter diagnosetidspunktet tross «svært lav» eller «lav» risiko i henhold til PESI (13).

    Således har det blitt utviklet andre metoder for å identifisere pasienter som egner seg for hjemmebehandling, for eksempel Hestia-kriteriene (14), Riete-skår (15) og måling av lav serumkonsentrasjon av N-terminalt fragment av forløperen til peptidhormonet hjerne-natriuretisk peptid (NT-proBNP) (16). For at hjemmebehandling skal være et trygt behandlingsvalg, bør det foreligge en metode som sikrer seleksjon av pasienter med lav risikoprofil. Vårt mål var derfor å gjøre en litteraturstudie om hjemmebehandling ved lungeembolisme og vurdere hvilken metode som egner seg best til å selektere egnede pasienter.

    Kunnskapsgrunnlag

    Kunnskapsgrunnlag

    Vi søkte i databasene Embase, Ovid MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations og Cochrane Library med følgende søkestreng (forenklet) for å innhente relevant litteratur: (pulmonary embolism OR lung embolism OR pulmonary infarction OR pulmonary emboli) AND (home treat OR home care OR home therapy OR ambulant OR ambulatory OR outpatient OR in the home). Søket ble avsluttet 15. desember 2017. Vi fikk totalt 490 treff. Antall treff etter fjerning av duplikater og konferansebidrag var 208. Originalstudier av pasienter med akutt, verifisert lungeembolisme hvor det ble gjort en sammenligning av sykehusbehandling og hjemmebehandling, ble inkludert. Hjemmebehandling ble definert som utskrivelse innenfor ett døgn. Studiene ble ekskludert hvis de ikke rapporterte utfall for sykehusbehandlede og hjemmebehandlede separat, og for lungeembolisme og dyp venetrombose separat. Hjemmebehandling måtte samsvare med utskrivelse til hjemmet for inklusjon, dvs. at studier hvor pasienter ble innlagt på pasienthotell eller døgnbemannede boliger eller ble overvåket daglig i eget hjem av sykehuspersonell, ble ekskludert. Totalt ble 23 artikler innhentet og gjennomgått i fulltekst (figur 1).

    Resultater

    Resultater

    Tolv studier oppfylte kriteriene (8), (17–27). To var randomiserte kliniske studier (8, 17)mens resten var observasjonsstudier. Oversikt over studiene og deres design og resultater er gitt i tabell 1. Ingen studier fant signifikant økt risiko for død, stor blødning eller tilbakefall av venøs trombose ved hjemmebehandling sammenlignet med sykehusbehandling. Én prospektiv observasjonsstudie (19) fant en absolutt risikoreduksjon for død på 15,2 % ved hjemmebehandling og tre retrospektive observasjonsstudier (17, 21), fant signifikant økt risiko for komplikasjoner ved sykehusbehandling.

    Tabell 1

    Oversikt over inkluderte studier som har sammenlignet ulike endepunkter ved hjemmebehandling (utskrivelse innenfor ett døgn) og sykehusbehandling av pasienter med lungeembolisme. HLR = hjerte-lunge-redning, LE = lungeembolisme, PK = prospektiv kohort, RCT = randomisert klinisk studie, RK = retrospektiv kohort, * = signifikant forskjell (p < 5 %).

    Førsteforfatter

    Metode

    Antall pasienter

    Oppfølgingstid

    Endepunkter

    Resultater hjemme vs. sykehus antall (%)

    Roy (8)

    RK

    505 hjemme1
    576 sykehus

    14 dager

    Residiv, stor blødning eller død

    17 (3,3) vs. 75 (13,0)*

    90 dager

    Residiv, stor blødning eller død

    35 (6,9) vs. 125 (21,7)*

    den Exter (17)

    RCT

    279 hjemme
    279 sykehus2

    10 dager

    LE, blødningsrelatert død, HLR, innleggelse i intensivavdeling, trombolysebehandling eller kirurgisk embolektomi

    1 (0,4) vs. 0 (0,0)

    30 dager

    LE, blødningsrelatert død, HLR, innleggelse i intensivavdeling, trombolysebehandling eller kirurgisk embolektomi

    3 (1,1) vs. 0 (0,0)

    90 dager

    Residiv

    3 (1,1) vs. 2 (0,7)

    Stor blødning

    3 (1,1) vs. 1 (0,4)

    Død

    3 (1,1) vs. 4 (1,5)

    Ozsu (18)

    PK

    31 hjemme
    21 sykehus

    90 dager

    Residiv eller stor blødning

    0 (0,0) vs. 1 (4,8)

    Død

    1 (3,2) vs. 3 (14,3)

    Font (19)

    PK

    62 hjemme1
    76 sykehus

    30 dager

    Residiv

    0 (0,0) vs. 2 (2,6)

    Stor blødning

    3 (4,8) vs. 4 (5,3)

    Død

    2 (3,2) vs. 14 (18,4)*

    LE-forårsaket død

    0 (0,0) vs. 5 (6,6)*

    LE-relatert død

    2 (3,2) vs. 8 (10,5)

    90 dager

    Residiv

    1 (1,6) vs. 4 (5,3)

    Stor blødning

    3 (4,8) vs. 7 (9,2)

    Død

    6 (9,7) vs. 26 (34,2)*

    LE-forårsaket død

    0 (0,0) vs. 5 (6,6)

    LE-relatert død

    3 (4,8) vs. 3 (3,9)

    Siragusa (20)

    PK

    36 hjemme1
    32 sykehus

    6 måneder

    Residiv

    2 (5,5) vs. 3 (9,3)

    Stor blødning

    1 (2,7) vs. 0 (0,0)

    Liten blødning

    0 (0,0) vs. 0 (0,0)

    Død

    11 (30,5) vs. 12 (37)

    Død eller residiv

    3 (8,3) vs. 3 (9,3)

    Aujesky (21)

    RCT

    171 hjemme
    168 sykehus

    14 dager

    Residiv

    0 (0,0) vs. 0 (0,0)

    Stor blødning

    2 (1,2) vs. 0 (0,0)

    Død

    0 (0,0) vs. 0 (0,0)

    90 dager

    Residiv

    1 (0,6) vs. 0 (0,0)

    Stor blødning

    3 (1,8) vs. 0 (0,0)

    Død

    1 (0,6) vs. 1 (0,6)

    Rodriguez-Cerrillo (22)

    PK

    33 hjemme3
    31 sykehus

    3 måneder

    Residiv

    0 (0,0) vs. 0 (0,0)

    Stor blødning

    0 (0,0) vs. 0 (0,0)

    Død

    0 (0,0) vs. 0 (0,0)

    Elf (23)

    RK

    307 hjemme
    529 sykehus

    7 dager

    Residiv

    0 (0,0) vs. 1 (0,2)

    Stor blødning

    0 (0,0) vs. 8 (1,5)*

    Liten blødning

    1 (0,3) vs. 2 (0,4)

    Død

    0 (0,0) vs. 16 (3,0)*

    LE-relatert død

    9 (1,1) vs. 9 (1,7)*

    90 dager

    Residiv

    1 (0,3) vs. 9 (1,7)

    Stor blødning

    6 (2,0) vs. 17 (3,2)

    Liten blødning

    5 (1,6) vs. 15 (2,6)

    Død

    6 (2,0) vs. 72 (13,6)*

    LE-relatert død

    0 (0,0) vs. 21 (4,0)*

    Erkens (24)

    RK

    260 hjemme
    213 sykehus

    14 dager

    Residiv

    1 (0,4) vs. 4 (1,9)

    Stor blødning

    0 (0,0) vs. 13 (6,1)*

    LE-relatert død

    0 (0,0) vs. 5 (2,3)*

    Reinnleggelse

    4 (1,5) vs. 4 (1,9)

    3 måneder

    Residiv

    4 (1,5) vs. 17 (8,0)*

    Stor blødning

    0 (0,0) vs. 5 (2,3)*

    LE-relatert død

    0 (0,0) vs. 5 (2,3)*

    Reinnleggelse

    6 (2,3) vs. 11 (5,2)

    Davies (25)

    PK

    156 hjemme1
    85 sykehus

    3 måneder

    Residiv

    0 (0,0) vs. 2 (2,4)

    Stor blødning

    0 (0,0) vs. 3 (3,5)

    Liten blødning

    1 (0,6) vs. 3 (3,5)

    Død

    3 (1,9) vs. 3 (3,5)

    Ong (26)

    RK

    60 hjemme
    70 sykehus4

    90 dager

    Residiv

    3 (5,0) vs. 4 (5,7)

    Stor blødning

    1 (1,7) vs. 2 (2,9)

    Død

    1 (1,7) vs. 3 (4,3)

    Reinnleggelse

    3 (5,0) vs. 11 (16)

    Kovacs (27)

    PK

    81 hjemme
    27 sykehus

    90 dager

    Residiv

    5 (6,2) vs. 1 (3,7)

    Stor blødning

    1 (1,2) vs. 1 (3,7)

    Død

    4 (4,9) vs. 0 (0,0)

    1Alle pasientene var kreftpasienter.

    2Kun 34 (12 %) innlagt utover 24 timer, resten utskrevet til hjemmebehandling etter NT-proBNP målt til < 500 ng/ml.

    3Hadde en omsorgsperson i hjemmet og bosted i sykehusets nedslagsfelt.

    4Tidlig utskrivelse etter initial innleggelse, ikke spesifisert varighet.

    Flere av studiene har beskrevet tilfredsstillende resultater med mer eller mindre konkrete, lokale kriterier. Fellesnevneren er formelle kriterier og/eller skjønnsmessige kliniske vurderinger som forsøker å fange opp hemodynamisk eller respiratorisk ustabile pasienter med økt blødningsrisiko og/eller behov for intravenøse analgetika. Flesteparten av disse har ikke blitt eksternt validert eller utprøvd i randomiserte kliniske studier. Selv om de viser at ulike tilnærminger kan gi sammenlignbare resultater, har vi videre fokusert på tilnærminger som har blitt grundigere undersøkt.

    Av de to randomiserte kontrollerte kliniske studiene (17, 21) rekrutterte begge pasienter eldre enn 18 år med akutt, symptomatisk (dyspné eller brystsmerter) lungeembolisme som var bekreftet med nytilkommet fyllingsdefekt på spiral-CT eller angiogram, ny ventilasjon-perfusjon-skann med høy sannsynlighet for lungeembolisme eller ny proksimal dyp venetrombose diagnostisert med ultralyd eller kontrastvenografi. For inklusjon benyttet Aujesky og medarbeidere «svært lav» eller «lav» risikoklassifisering med PESI (21) og en rekke eksklusjonskriterier før randomisering (se under). Av 1 557 mulige pasienter var det 470 (30 %) som ble inkludert, hvorav 339 ble randomisert til sykehusbehandling eller hjemmebehandling. De fant ingen signifikante forskjeller mellom gruppene etter 14 og 90 dager.

    Hestia-kriteriene består av elleve dikotome variabler som er blitt utviklet for å selektere lungeembolismepasienter til hjemmebehandling (28). Siden biomarkøren NT-proBNP kan være nyttig for samme formål (16), randomiserte Den Exter og medarbeidere 558 pasienter som oppfylte Hestia-kriteriene til hjemmebehandling eller NT-proBNP-måling (17). Av 1 202 mulige pasienter oppfylte 558 (51 %) kriteriene. Hvis NT-proBNP-konsentrasjonen var høyere enn 500 ng/l, ble pasienten innlagt, hvis ikke ble pasienten utskrevet. De fant en ikke-signifikant forskjell i kliniske endepunkter mellom hjemmebehandling og biomarkør-gruppen etter 10 og 30 dager. Konklusjonen var at Hestia-kriteriene – uavhengig av NT-proBNP-nivå – var tilstrekkelig for trygg seleksjon av lungeembolismepasienter til hjemmebehandling.

    Diskusjon

    Diskusjon

    For en selektert gruppe pasienter med lungeembolisme har kliniske studier vist at hjemmebehandling er minst like trygt og effektivt som sykehusbehandling. Dette samsvarer med konklusjonen i en tidligere metaanalyse som har estimert absolutt risiko for død, stor blødning og tilbakefall av venøs trombose innen tre måneder ved hjemmebehandling til henholdsvis 1,9 %, 0,97 % og 1,7 % (9). Dette er ikke høyere enn for sammenlignbare pasientpopulasjoner behandlet på sykehus (9).

    Ut fra kunnskapsgrunnlaget som vi har identifisert, er det PESI- og Hestia-kriteriene som har best dokumentasjon for seleksjon av pasienter til hjemmebehandling. Begge er blitt eksternt validert og undersøkt i randomiserte kliniske studier. En nyere oversiktsartikkel om temaet konkluderte med at bruk av PESI og Hestia var likeverdige metoder (29). Et problem med denne slutningen er at studien – som understøtter bruken av PESI – ikke enkelt kan overføres til klinisk praksis, fordi den brukte en rekke eksklusjonskriterier i tillegg (21). Bruk av PESI uten å ta høyde for dette kan potensielt føre til utskrivelse av pasienter som vil trenge sykehusbehandling de første dagene etter diagnose. Eksklusjonskriteriene er interessant nok sammenlignbare med Hestia-kriteriene (se tabell 2). Grovt sagt har studien ekskludert pasienter som ikke oppfylte Hestia-kriteriene for hjemmebehandling, og funnet en svært lav forekomst av behandlingssvikt, stor blødning eller død (21). Dette samsvarer med studien som brukte Hestia-kriteriene for randomisering (17). Sammenslått gir studiene således støtte for å bruke Hestia-kriteriene i klinisk praksis. En svakhet ved denne slutningen er at selv om risikoen for negative kliniske utfall er svært lav ved bruk av Hestia-kriteriene, er det for få pasienter som når kliniske endepunkter til å konkludere med sikkerhet at det ikke eksisterer en liten forskjell mellom hjemmebehandling og sykehusbehandling. Eksempelvis var det bare 17 av totalt 897 pasienter (1,9 %) i de to nevnte studiene som nådde ett av endepunktene (17, 21), og i studien til Den Exter og medarbeidere var det bare 34 pasienter (12 % av biomarkør-gruppen) som var innlagt utover 24 timer (17). Samtidig gir hjemmebehandling færre iatrogene komplikasjoner og betydelig lavere kostnader enn sykehusbehandling av sammenlignbare pasientgrupper (7). Det er således gode grunner for å benytte hjemmebehandling i klinisk praksis, såfremt utvelgelseskriteriene anvendes med omhu og i samsvar med klinisk skjønn.

    Tabell 2

    Oversikt over PESI-kriteriene (Simplified Pulmonary Embolism Severity Index), Hestia-kriteriene (17) og eksklusjonskriteriene brukt av Aujesky og medarbeidere (21). Disse kriteriene har blitt brukt til seleksjon av lungeembolismepasienter for hjemmebehandling. Tabellen viser flere likheter og forskjeller. eGFR = estimert glomerulær filtrasjonsrate, LE = lungeembolisme.

    PESI-kriteriene 1

    Hestia-kriteriene (17)

    Eksklusjonskriterier i Aujesky og medarbeidere (21)

    Alder (1 poeng per år)
    Mann (10 poeng)
    Temperatur < 36 °C (20 poeng)
    Kreft (30 poeng)

    Systolisk blodtrykk < 100 mm Hg (30 poeng)
    Puls > 100 slag/min (20 poeng)
    Hjertesvikt (10 poeng)
    Endret mental status (60 poeng)

    Hemodynamisk ustabil2

    Systolisk blodtrykk < 100 mm Hg

    Respirasjonsfrekvens > 30 pust/min (20 poeng)
    Arteriell O2-metning < 90 % (20 poeng)
    Kronisk lungesykdom (10 poeng)

    Oksygentilskudd for å holde O2-metning > 90 %

    O2-metning < 90 % eller < 60 mm Hg pO2(a)

    Høy risiko for blødning3

    Aktiv blødning eller høy risiko for blødning4

    LE diagnostisert under pågående antikoagulasjonsbehandling

    LE diagnostisert under pågående antikoagulasjonsbehandling

    Alvorlige smerter med behov for intravenøse analgetika over 24 timer

    Alvorlige brystsmerter med behov for parenterale opioider

    Medisinsk eller sosial grunn for innleggelse over 24 timer

    Medisinske eller sosiale forhold5

    eGFR < 30 ml/min

    eGFR < 30 ml/min

    Trombolytisk behandling eller embolektomi nødvendig

    Alvorlig leversvikt etter klinisk skjønn

    Gravid

    Gravid

    Tidligere heparin-indusert trombocytopeni

    Tidligere heparin-indusert trombocytopeni eller heparinallergi

    Vekt > 150 kg

    1Hentet fra Aujesky og medarbeidere (21). Utregnes ved å summere alle poengene. Poengsum < 66 og 66–85 tilsvarer hhv. svært lav og lav risikoklasse.

    2Systolisk blodtrykk < 100 mm Hg og puls > 100 slag/min eller tilstand som krever innleggelse på intensivavdeling. Endelig avgjørelse etter klinisk skjønn.

    3Gastrointestinal blødning eller kirurgi siste to uker, hjerneslag siste måned, blødersykdom eller blodplater < 75 000/l, ukontrollert hypertensjon (systolisk blodtrykk > 180 mm Hg eller diastolisk blodtrykk > 110 mm Hg).

    4Gastrointestinal blødning siste to uker, hjerneslag siste ti dager eller blodplater < 75 000/l.

    5Uansett barrierer mot etterlevelse av behandling eller oppfølging (f.eks. nåværende alkoholbrukslidelse, ulovlig rusmiddelbruk, psykose, demens, fengsling eller hjemløshet).

    Det er også grunn til å tro at kriteriene kan utbedres. Eksempelvis har studier vist at nytteverdien til forenklet PESI (sPESI) kan forbedres ved å integrere målinger av serum-troponiner, serum-natrium og/eller serum-bikarbonat i nyere modeller (18, 30, 31). Dette indikerer rom for videre optimalisering, men siden funnene ikke er reprodusert i større kliniske studier, mangler de dokumentasjon for bruk i klinisk praksis. Det kan nevnes at en stor, pågående randomisert klinisk studie sammenligner bruken av Hestia-kriteriene med sPESI til seleksjon av lungeembolismepasienter til hjemmebehandling (32).

    Styrken ved denne oversiktsartikkelen er at vi har brukt strenge inklusjonskriterier rettet mot norske forhold som har differensiert mellom dyp venetrombose og lungeembolisme. Metodikken svekkes av at vi har brukt skjønn i vår tolkning av hver enkelt studie.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Hjemmebehandling av lungeembolismepasienter med lav risiko kan være like trygt og effektivt som sykehusbehandling gitt god identifikasjon av lav risikoprofil. PESI- og Hestia-kriteriene har best dokumentasjon for å selektere egnede pasienter til hjemmebehandling. Vår anbefaling er å bruke Hestia-kriteriene ved norske sykehus.

    Artikkelen er fagfellevurdert.

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media