Hjemmebehandling ved lungeembolisme

Andreas Wahl Blomkvist, Pia Zadig, Stian Christoffersen, Sophia Kaushal, Eirik Nordengen, Inthujan Shanmugarajah, Waleed Ghanima Om forfatterne

Venøs trombose er en klinisk heterogen tilstand som omfatter både dyp venetrombose og lungeembolisme. En europeisk epidemiologisk modell beregnet en årlig insidens per 100 000 på 148 for dyp venetrombose og 95 for lungeembolisme (1). Hjemmebehandling med direktevirkende perorale antikoagulasjonsmidler er internasjonalt akseptert for dyp venetrombose (2). Til gjengjeld er hjemmebehandling av lungeembolisme mer omstridt. Risiko for død er estimert til 0,5 % ved dyp venetrombose uten lungeembolisme, 3 % ved symptomatisk ikke-massiv lungeembolisme og 9,3 % ved symptomatisk massiv lungeembolisme (3). Den mest undersøkte og validerte prognosemodellen er Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) (4, 5). Basert på en poengvekting av elleve kliniske kriterier klassifiseres pasienter i fem risikoklasser, fra «svært lav» til «svært høy» risiko for død innen 30 dager. En forenklet versjon, Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI), baserer seg på seks kriterier og dikotomiserer pasienter til gruppe med lav eller høy risiko (6).

Pålitelig risikoberegning har åpnet opp for hjemmebehandling av lungeembolismepasienter med lav risikoprofil, som kan ha både helsemessige og økonomiske fordeler sammenlignet med sykehusbehandling (7, 8). Metaanalyser har vist sammenlignbar risiko for tilbakefall av venøs trombose, store blødninger og død ved hjemmebehandling og sykehusbehandling for lungeembolismepasienter med lav risiko (9, 10). En Cochrane-oversiktsartikkel konkluderte med at evidensgrunnlaget ikke var tilstrekkelig til å vurdere effekt og trygghet ved hjemmebehandling (11). European Society of Cardiology (ESC) anslår i sine retningslinjer at inntil 50 % av pasienter med lungeembolisme egner seg for hjemmebehandling, men fastslår at det er avgjørende å selektere pasienter med lav risikoprofil (12). De viser særlig til en randomisert studie der inklusjonskriteriet for hjemmebehandling var «svært lav» eller «lav» risiko i henhold til PESI (4). En kritikk mot PESI er at den ikke ble utviklet og validert for å forutsi behov for sykehusbehandling. Kritikken ble underbygd av en kohortstudie hvor 14 % opplevde klinisk forverring og behov for sykehusbehandling de første fem dagene etter diagnosetidspunktet tross «svært lav» eller «lav» risiko i henhold til PESI (13).

Således har det blitt utviklet andre metoder for å identifisere pasienter som egner seg for hjemmebehandling, for eksempel Hestia-kriteriene (14), Riete-skår (15) og måling av lav serumkonsentrasjon av N-terminalt fragment av forløperen til peptidhormonet hjerne-natriuretisk peptid (NT-proBNP) (16). For at hjemmebehandling skal være et trygt behandlingsvalg, bør det foreligge en metode som sikrer seleksjon av pasienter med lav risikoprofil. Vårt mål var derfor å gjøre en litteraturstudie om hjemmebehandling ved lungeembolisme og vurdere hvilken metode som egner seg best til å selektere egnede pasienter.

Kunnskapsgrunnlag

Vi søkte i databasene Embase, Ovid MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations og Cochrane Library med følgende søkestreng (forenklet) for å innhente relevant litteratur: (pulmonary embolism OR lung embolism OR pulmonary infarction OR pulmonary emboli) AND (home treat OR home care OR home therapy OR ambulant OR ambulatory OR outpatient OR in the home) (se også appendiks). Søket ble avsluttet 15. desember 2017. Vi fikk totalt 490 treff. Antall treff etter fjerning av duplikater og konferansebidrag var 208. Originalstudier av pasienter med akutt, verifisert lungeembolisme hvor det ble gjort en sammenligning av sykehusbehandling og hjemmebehandling, ble inkludert. Hjemmebehandling ble definert som utskrivelse innenfor ett døgn. Studiene ble ekskludert hvis de ikke rapporterte utfall for sykehusbehandlede og hjemmebehandlede separat, og for lungeembolisme og dyp venetrombose separat. Hjemmebehandling måtte samsvare med utskrivelse til hjemmet for inklusjon, dvs. at studier hvor pasienter ble innlagt på pasienthotell eller døgnbemannede boliger eller ble overvåket daglig i eget hjem av sykehuspersonell, ble ekskludert. Totalt ble 23 artikler innhentet og gjennomgått i fulltekst (figur 1).

Figur 1 Seleksjonen av de inkluderte artiklene som utgjør kunnskapsgrunnlaget til artikkelen.

Resultater

Tolv studier oppfylte kriteriene (8, 1727). To var randomiserte kliniske studier (17, 21), mens resten var observasjonsstudier. Oversikt over studiene og deres design og resultater er gitt i tabell 1. Ingen studier fant signifikant økt risiko for død, stor blødning eller tilbakefall av venøs trombose ved hjemmebehandling sammenlignet med sykehusbehandling. Én prospektiv observasjonsstudie (19) fant en absolutt risikoreduksjon for død på 15,2 % ved hjemmebehandling og tre retrospektive observasjonsstudier (8, 23, 24) fant signifikant økt risiko for komplikasjoner ved sykehusbehandling.

Tabell 1

Oversikt over inkluderte studier som har sammenlignet ulike endepunkter ved hjemmebehandling (utskrivelse innenfor ett døgn) og sykehusbehandling av pasienter med lungeembolisme. HLR = hjerte-lunge-redning, LE = lungeembolisme, PK = prospektiv kohort, RCT = randomisert klinisk studie, RK = retrospektiv kohort, * = signifikant forskjell (p < 5 %).

Førsteforfatter

Metode

Antall pasienter

Oppfølgingstid

Endepunkter

Resultater hjemme vs. sykehus antall (%)

Roy (8)

RK

505 hjemme1
576 sykehus

14 dager

Residiv, stor blødning eller død

17 (3,3) vs. 75 (13,0)*

90 dager

Residiv, stor blødning eller død

35 (6,9) vs. 125 (21,7)*

den Exter (17)

RCT

279 hjemme
279 sykehus2

10 dager

LE, blødningsrelatert død, HLR, innleggelse i intensivavdeling, trombolysebehandling eller kirurgisk embolektomi

1 (0,4) vs. 0 (0,0)

30 dager

LE, blødningsrelatert død, HLR, innleggelse i intensivavdeling, trombolysebehandling eller kirurgisk embolektomi

3 (1,1) vs. 0 (0,0)

90 dager

Residiv

3 (1,1) vs. 2 (0,7)

Stor blødning

3 (1,1) vs. 1 (0,4)

Død

3 (1,1) vs. 4 (1,5)

Ozsu (18)

PK

31 hjemme
21 sykehus

90 dager

Residiv eller stor blødning

0 (0,0) vs. 1 (4,8)

Død

1 (3,2) vs. 3 (14,3)

Font (19)

PK

62 hjemme1
76 sykehus

30 dager

Residiv

0 (0,0) vs. 2 (2,6)

Stor blødning

3 (4,8) vs. 4 (5,3)

Død

2 (3,2) vs. 14 (18,4)*

LE-forårsaket død

0 (0,0) vs. 5 (6,6)*

LE-relatert død

2 (3,2) vs. 8 (10,5)

90 dager

Residiv

1 (1,6) vs. 4 (5,3)

Stor blødning

3 (4,8) vs. 7 (9,2)

Død

6 (9,7) vs. 26 (34,2)*

LE-forårsaket død

0 (0,0) vs. 5 (6,6)

LE-relatert død

3 (4,8) vs. 3 (3,9)

Siragusa (20)

PK

36 hjemme1
32 sykehus

6 måneder

Residiv

2 (5,5) vs. 3 (9,3)

Stor blødning

1 (2,7) vs. 0 (0,0)

Liten blødning

0 (0,0) vs. 0 (0,0)

Død

11 (30,5) vs. 12 (37)

Død eller residiv

3 (8,3) vs. 3 (9,3)

Aujesky (21)

RCT

171 hjemme
168 sykehus

14 dager

Residiv

0 (0,0) vs. 0 (0,0)

Stor blødning

2 (1,2) vs. 0 (0,0)

Død

0 (0,0) vs. 0 (0,0)

90 dager

Residiv

1 (0,6) vs. 0 (0,0)

Stor blødning

3 (1,8) vs. 0 (0,0)

Død

1 (0,6) vs. 1 (0,6)

Rodriguez-Cerrillo (22)

PK

33 hjemme3
31 sykehus

3 måneder

Residiv

0 (0,0) vs. 0 (0,0)

Stor blødning

0 (0,0) vs. 0 (0,0)

Død

0 (0,0) vs. 0 (0,0)

Elf (23)

RK

307 hjemme
529 sykehus

7 dager

Residiv

0 (0,0) vs. 1 (0,2)

Stor blødning

0 (0,0) vs. 8 (1,5)*

Liten blødning

1 (0,3) vs. 2 (0,4)

Død

0 (0,0) vs. 16 (3,0)*

LE-relatert død

9 (1,1) vs. 9 (1,7)*

90 dager

Residiv

1 (0,3) vs. 9 (1,7)

Stor blødning

6 (2,0) vs. 17 (3,2)

Liten blødning

5 (1,6) vs. 15 (2,6)

Død

6 (2,0) vs. 72 (13,6)*

LE-relatert død

0 (0,0) vs. 21 (4,0)*

Erkens (24)

RK

260 hjemme
213 sykehus

14 dager

Residiv

1 (0,4) vs. 4 (1,9)

Stor blødning

0 (0,0) vs. 13 (6,1)*

LE-relatert død

0 (0,0) vs. 5 (2,3)*

Reinnleggelse

4 (1,5) vs. 4 (1,9)

3 måneder

Residiv

4 (1,5) vs. 17 (8,0)*

Stor blødning

0 (0,0) vs. 5 (2,3)*

LE-relatert død

0 (0,0) vs. 5 (2,3)*

Reinnleggelse

6 (2,3) vs. 11 (5,2)

Davies (25)

PK

156 hjemme1
85 sykehus

3 måneder

Residiv

0 (0,0) vs. 2 (2,4)

Stor blødning

0 (0,0) vs. 3 (3,5)

Liten blødning

1 (0,6) vs. 3 (3,5)

Død

3 (1,9) vs. 3 (3,5)

Ong (26)

RK

60 hjemme
70 sykehus4

90 dager

Residiv

3 (5,0) vs. 4 (5,7)

Stor blødning

1 (1,7) vs. 2 (2,9)

Død

1 (1,7) vs. 3 (4,3)

Reinnleggelse

3 (5,0) vs. 11 (16)

Kovacs (27)

PK

81 hjemme
27 sykehus

90 dager

Residiv

5 (6,2) vs. 1 (3,7)

Stor blødning

1 (1,2) vs. 1 (3,7)

Død

4 (4,9) vs. 0 (0,0)

1Alle pasientene var kreftpasienter.

2Kun 34 (12 %) innlagt utover 24 timer, resten utskrevet til hjemmebehandling etter NT-proBNP målt til < 500 ng/ml.

3Hadde en omsorgsperson i hjemmet og bosted i sykehusets nedslagsfelt.

4Tidlig utskrivelse etter initial innleggelse, ikke spesifisert varighet.

Flere av studiene har beskrevet tilfredsstillende resultater med mer eller mindre konkrete, lokale kriterier. Fellesnevneren er formelle kriterier og/eller skjønnsmessige kliniske vurderinger som forsøker å fange opp hemodynamisk eller respiratorisk ustabile pasienter med økt blødningsrisiko og/eller behov for intravenøse analgetika. Flesteparten av disse har ikke blitt eksternt validert eller utprøvd i randomiserte kliniske studier. Selv om de viser at ulike tilnærminger kan gi sammenlignbare resultater, har vi videre fokusert på tilnærminger som har blitt grundigere undersøkt.

Av de to randomiserte kontrollerte kliniske studiene (17, 21) rekrutterte begge pasienter eldre enn 18 år med akutt, symptomatisk (dyspné eller brystsmerter) lungeembolisme som var bekreftet med nytilkommet fyllingsdefekt på spiral-CT eller angiogram, ny ventilasjon-perfusjon-skann med høy sannsynlighet for lungeembolisme eller ny proksimal dyp venetrombose diagnostisert med ultralyd eller kontrastvenografi. For inklusjon benyttet Aujesky og medarbeidere «svært lav» eller «lav» risikoklassifisering med PESI (21) og en rekke eksklusjonskriterier før randomisering (se under). Av 1 557 mulige pasienter var det 470 (30 %) som ble inkludert, hvorav 339 ble randomisert til sykehusbehandling eller hjemmebehandling. De fant ingen signifikante forskjeller mellom gruppene etter 14 og 90 dager.

Hestia-kriteriene består av elleve dikotome variabler som er blitt utviklet for å selektere lungeembolismepasienter til hjemmebehandling (28). Siden biomarkøren NT-proBNP kan være nyttig for samme formål (16), randomiserte Den Exter og medarbeidere 558 pasienter som oppfylte Hestia-kriteriene til hjemmebehandling eller NT-proBNP-måling (17). Av 1 202 mulige pasienter oppfylte 558 (51 %) kriteriene. Hvis NT-proBNP-konsentrasjonen var høyere enn 500 ng/l, ble pasienten innlagt, hvis ikke ble pasienten utskrevet. De fant en ikke-signifikant forskjell i kliniske endepunkter mellom hjemmebehandling og biomarkør-gruppen etter 10 og 30 dager. Konklusjonen var at Hestia-kriteriene – uavhengig av NT-proBNP-nivå – var tilstrekkelig for trygg seleksjon av lungeembolismepasienter til hjemmebehandling.

Diskusjon

For en selektert gruppe pasienter med lungeembolisme har kliniske studier vist at hjemmebehandling er minst like trygt og effektivt som sykehusbehandling. Dette samsvarer med konklusjonen i en tidligere metaanalyse som har estimert absolutt risiko for død, stor blødning og tilbakefall av venøs trombose innen tre måneder ved hjemmebehandling til henholdsvis 1,9 %, 0,97 % og 1,7 % (9). Dette er ikke høyere enn for sammenlignbare pasientpopulasjoner behandlet på sykehus (9).

Ut fra kunnskapsgrunnlaget som vi har identifisert, er det PESI- og Hestia-kriteriene som har best dokumentasjon for seleksjon av pasienter til hjemmebehandling. Begge er blitt eksternt validert og undersøkt i randomiserte kliniske studier. En nyere oversiktsartikkel om temaet konkluderte med at bruk av PESI og Hestia var likeverdige metoder (29). Et problem med denne slutningen er at studien – som understøtter bruken av PESI – ikke enkelt kan overføres til klinisk praksis, fordi den brukte en rekke eksklusjonskriterier i tillegg (21). Bruk av PESI uten å ta høyde for dette kan potensielt føre til utskrivelse av pasienter som vil trenge sykehusbehandling de første dagene etter diagnose. Eksklusjonskriteriene er interessant nok sammenlignbare med Hestia-kriteriene (se tabell 2). Grovt sagt har studien ekskludert pasienter som ikke oppfylte Hestia-kriteriene for hjemmebehandling, og funnet en svært lav forekomst av behandlingssvikt, stor blødning eller død (21). Dette samsvarer med studien som brukte Hestia-kriteriene for randomisering (17). Sammenslått gir studiene således støtte for å bruke Hestia-kriteriene i klinisk praksis. En svakhet ved denne slutningen er at selv om risikoen for negative kliniske utfall er svært lav ved bruk av Hestia-kriteriene, er det for få pasienter som når kliniske endepunkter til å konkludere med sikkerhet at det ikke eksisterer en liten forskjell mellom hjemmebehandling og sykehusbehandling. Eksempelvis var det bare 17 av totalt 897 pasienter (1,9 %) i de to nevnte studiene som nådde ett av endepunktene (17, 21), og i studien til Den Exter og medarbeidere var det bare 34 pasienter (12 % av biomarkør-gruppen) som var innlagt utover 24 timer (17). Samtidig gir hjemmebehandling færre iatrogene komplikasjoner og betydelig lavere kostnader enn sykehusbehandling av sammenlignbare pasientgrupper (7). Det er således gode grunner for å benytte hjemmebehandling i klinisk praksis, såfremt utvelgelseskriteriene anvendes med omhu og i samsvar med klinisk skjønn.

Tabell 2

Oversikt over PESI-kriteriene (Simplified Pulmonary Embolism Severity Index), Hestia-kriteriene (17) og eksklusjonskriteriene brukt av Aujesky og medarbeidere (21). Disse kriteriene har blitt brukt til seleksjon av lungeembolismepasienter for hjemmebehandling. Tabellen viser flere likheter og forskjeller. eGFR = estimert glomerulær filtrasjonsrate, LE = lungeembolisme.

PESI-kriteriene 1

Hestia-kriteriene (17)

Eksklusjonskriterier i Aujesky og medarbeidere (21)

Alder (1 poeng per år)
Mann (10 poeng)
Temperatur < 36 °C (20 poeng)
Kreft (30 poeng)

Systolisk blodtrykk < 100 mm Hg (30 poeng)
Puls > 100 slag/min (20 poeng)
Hjertesvikt (10 poeng)
Endret mental status (60 poeng)

Hemodynamisk ustabil2

Systolisk blodtrykk < 100 mm Hg

Respirasjonsfrekvens > 30 pust/min (20 poeng)
Arteriell O2-metning < 90 % (20 poeng)
Kronisk lungesykdom (10 poeng)

Oksygentilskudd for å holde O2-metning > 90 %

O2-metning < 90 % eller < 60 mm Hg pO2(a)

Høy risiko for blødning3

Aktiv blødning eller høy risiko for blødning4

LE diagnostisert under pågående antikoagulasjonsbehandling

LE diagnostisert under pågående antikoagulasjonsbehandling

Alvorlige smerter med behov for intravenøse analgetika over 24 timer

Alvorlige brystsmerter med behov for parenterale opioider

Medisinsk eller sosial grunn for innleggelse over 24 timer

Medisinske eller sosiale forhold5

eGFR < 30 ml/min

eGFR < 30 ml/min

Trombolytisk behandling eller embolektomi nødvendig

Alvorlig leversvikt etter klinisk skjønn

Gravid

Gravid

Tidligere heparin-indusert trombocytopeni

Tidligere heparin-indusert trombocytopeni eller heparinallergi

Vekt > 150 kg

1Hentet fra Aujesky og medarbeidere (21). Utregnes ved å summere alle poengene. Poengsum < 66 og 66–85 tilsvarer hhv. svært lav og lav risikoklasse.

2Systolisk blodtrykk < 100 mm Hg og puls > 100 slag/min eller tilstand som krever innleggelse på intensivavdeling. Endelig avgjørelse etter klinisk skjønn.

3Gastrointestinal blødning eller kirurgi siste to uker, hjerneslag siste måned, blødersykdom eller blodplater < 75 000/l, ukontrollert hypertensjon (systolisk blodtrykk > 180 mm Hg eller diastolisk blodtrykk > 110 mm Hg).

4Gastrointestinal blødning siste to uker, hjerneslag siste ti dager eller blodplater < 75 000/l.

5Uansett barrierer mot etterlevelse av behandling eller oppfølging (f.eks. nåværende alkoholbrukslidelse, ulovlig rusmiddelbruk, psykose, demens, fengsling eller hjemløshet).

Det er også grunn til å tro at kriteriene kan utbedres. Eksempelvis har studier vist at nytteverdien til forenklet PESI (sPESI) kan forbedres ved å integrere målinger av serum-troponiner, serum-natrium og/eller serum-bikarbonat i nyere modeller (18, 30, 31). Dette indikerer rom for videre optimalisering, men siden funnene ikke er reprodusert i større kliniske studier, mangler de dokumentasjon for bruk i klinisk praksis. Det kan nevnes at en stor, pågående randomisert klinisk studie sammenligner bruken av Hestia-kriteriene med sPESI til seleksjon av lungeembolismepasienter til hjemmebehandling (32).

Styrken ved denne oversiktsartikkelen er at vi har brukt strenge inklusjonskriterier rettet mot norske forhold som har differensiert mellom dyp venetrombose og lungeembolisme. Metodikken svekkes av at vi har brukt skjønn i vår tolkning av hver enkelt studie.

Konklusjon

Hjemmebehandling av lungeembolismepasienter med lav risiko kan være like trygt og effektivt som sykehusbehandling gitt god identifikasjon av lav risikoprofil. PESI- og Hestia-kriteriene har best dokumentasjon for å selektere egnede pasienter til hjemmebehandling. Vår anbefaling er å bruke Hestia-kriteriene ved norske sykehus.

Hovedfunn

For lungeembolismepasienter med lav risiko kan tidlig utskrivelse og hjemmebehandling være like trygt og effektivt som sykehusbehandling.

PESI- (Pulmonary Embolism Severity Index) og Hestia-kriteriene er best undersøkt for seleksjon av lungeembolismepasienter til hjemmebehandling.

Hestia-kriteriene kan benyttes til seleksjon av pasienter som kan hjemmebehandles, uten å ta høyde for andre formelle kriterier.

Artikkelen er fagfellevurdert.

1

Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost 2007; 98: 756–64. [PubMed][CrossRef]

4

Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1041–6. [PubMed][CrossRef]

5

Elias A, Mallett S, Daoud-Elias M et al. Prognostic models in acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2016; 6: e010324. [PubMed][CrossRef]

7

Wang L, Baser O, Wells P et al. Benefit of early discharge among patients with low-risk pulmonary embolism. PLoS One 2017; 12: e0185022. [PubMed][CrossRef]

8
9

Zondag W, Kooiman J, Klok FA et al. Outpatient versus inpatient treatment in patients with pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur Respir J 2013; 42: 134–44. [PubMed][CrossRef]

10

Piran S, Le Gal G, Wells PS et al. Outpatient treatment of symptomatic pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2013; 132: 515–9. [PubMed][CrossRef]

11

Yoo HH, Queluz TH, El Dib R. Outpatient versus inpatient treatment for acute pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014: CD010019. [PubMed][CrossRef]

12

Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014; 35: 3033–69. [PubMed][CrossRef]

13

Hariharan P, Takayesu JK, Kabrhel C. Association between the Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) and short-term clinical deterioration. Thromb Haemost 2011; 105: 706–11. [PubMed][CrossRef]

14

Zondag W, Mos ICM, Creemers-Schild D et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011; 9: 1500–7. [PubMed][CrossRef]

15

Maestre A, Trujillo-Santos J, Riera-Mestre A et al. Identification of low-risk patients with acute symptomatic pulmonary embolism for outpatient therapy. Ann Am Thorac Soc 2015; 12: 1122–9. [PubMed][CrossRef]

16

Agterof MJ, Schutgens REG, Snijder RJ et al. Out of hospital treatment of acute pulmonary embolism in patients with a low NT-proBNP level. J Thromb Haemost 2010; 8: 1235–41. [PubMed][CrossRef]

19

Font C, Carmona-Bayonas A, Fernández-Martinez A et al. Outpatient management of pulmonary embolism in cancer: data on a prospective cohort of 138 consecutive patients. J Natl Compr Canc Netw 2014; 12: 365–73. [PubMed][CrossRef]

20

Siragusa S, Arcara C, Malato A et al. Home therapy for deep vein thrombosis and pulmonary embolism in cancer patients. Ann Oncol 2005; 16: iv136–9. [PubMed][CrossRef]

22

Rodríguez-Cerrillo M, Alvarez-Arcaya A, Fernández-Díaz E et al. A prospective study of the management of non-massive pulmonary embolism in the home. Eur J Intern Med 2009; 20: 598–600. [PubMed][CrossRef]

23

Elf JE, Jögi J, Bajc M. Home treatment of patients with small to medium sized acute pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis 2015; 39: 166–72. [PubMed][CrossRef]

24

Erkens PM, Gandara E, Wells P et al. Safety of outpatient treatment in acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2010; 8: 2412–7. [PubMed][CrossRef]

25

Davies CWH, Wimperis J, Green ES et al. Early discharge of patients with pulmonary embolism: a two-phase observational study. Eur Respir J 2007; 30: 708–14. [PubMed][CrossRef]

26

Ong BS, Karr MA, Chan DKY et al. Management of pulmonary embolism in the home. Med J Aust 2005; 183: 239–42. [PubMed][CrossRef]

27

Kovacs MJ, Anderson D, Morrow B et al. Outpatient treatment of pulmonary embolism with dalteparin. Thromb Haemost 2000; 83: 209–11. [PubMed][CrossRef]

29

Roy PM, Moumneh T, Penaloza A et al. Outpatient management of pulmonary embolism. Thromb Res 2017; 155: 92–100. [PubMed][CrossRef]

31

Kartal M, Unal A, Goksu E et al. Outpatient treatment of pulmonary embolism: sPESI score and highly sensitive troponin may prove helpful. Hong Kong J Emerg Med 2017; 24: 132–7. [CrossRef]

32

ClinicalTrials.gov. Hospitalization or Out-treatment ManagEment of Patients With Pulmonary Embolism: a Randomized Controlled Trial (HOME-PE). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02811237 Lest 11.10.2019.

Kommentarer

(0)

Anbefalte artikler