Diskusjon
Mer enn hver tiende innlagte pasient ved vår nevrologiske avdeling i 2015 hadde svimmelhet som hovedsymptom. Årsaksdiagnostikk er avgjørende for valg av behandling. I vår studie fikk halvparten av pasientene en symptomdiagnose, og den resterende halvparten en årsaksdiagnose. Andelen pasienter med årsaksdiagnose i denne studien er betydelig lavere enn de om lag tre fjerdedeler som ble funnet i en amerikansk studie av 9 472 pasienter med akutt svimmelhet (2). Retrospektivt vurdert var den diagnostiske tilnærmingen i vår studie preget av stort fokus på svimmelhetens karakter, ikke-systematisk bruk av kliniske undersøkelser og høyt forbruk av CT-undersøkelser.
Funnene bekrefter at svimmelhet er et vanlig symptom som må håndteres daglig av en nevrolog i vakt, men at årsaksdiagnostikken er litt tilfeldig og i begrenset grad basert på kunnskapsbaserte anbefalinger.
Svimmelhetens kvalitet ble kartlagt hos hele 80 % av pasientene til tross for at det har lav diagnostisk verdi (7, 8), mens kartlegging av tidsforløp, triggere og identifisering av pasienter med akutt vestibulært syndrom var mangelfull til tross for at dette har høy diagnostisk verdi (4, 14). Videre var det ofte dårlig sammenheng mellom anamnese og valg av tester. For eksempel ble HINTS-testen fullstendig utført hos kun 9 av 72 pasienter (13 %) som retrospektivt kunne klassifiseres som å ha akutt vestibulært syndrom. Derimot ble nesten halvparten av dem undersøkt med posisjonstester som bare anbefales ved mistanke om benign paroksysmal posisjonsvertigo. Hos flere av pasientene som fikk diagnosen vestibularisnevritt eller benign paroksysmal posisjonsvertigo, manglet dessuten dokumentasjon om hvilke funn diagnosene var basert på. Et enkelt hjelpemiddel som Frenzel-briller, som kan være nyttig både til å avdekke og karakterisere nystagmus, ble bare dokumentert brukt hos 14 %.
Akutt CT-undersøkelse ble gjort hos 88 % av pasientene og viste relevant aktuell patologi hos kun én pasient i form av cerebellær blødning. CT egner seg ikke til å utelukke akutt hjerneinfarkt (15, 16), men er nødvendig for å utelukke hjerneblødning hos pasienter som vurderes for trombolyse, selv om intracerebral blødning er en svært sjelden årsak til isolert svimmelhet (21). 91 pasienter (37 %) ble undersøkt med slag-MR, hvorav tre undersøkelser viste akutt hjerneinfarkt, og én bekreftet cerebellær blødning som allerede var påvist på CT. Vestibularisnevritt og benign paroksysmal posisjonsvertigo kan diagnostiseres klinisk uten radiologiske undersøkelser. Pasienter med disse diagnosene utgjorde 31 % i materialet vårt. Tallene tyder på at en god del pasienter ble utsatt for unødvendig CT-undersøkelse. Dette er i samsvar med andre studier som viser overforbruk av CT hos pasienter med akutt svimmelhet (8, 16).
4 av totalt 243 pasienter (2 %) og 3 av 72 pasienter med akutt vestibulært syndrom (4 %) fikk diagnosen hjerneinfarkt i epikrisen. Våre funn er sammenliknbare med en studie fra 2014 (6), hvor man fant hjerneslag hos 3 % av alle pasienter med akutt svimmelhet. Tall i litteraturen ellers varierer betydelig. En oversikt fra Tarnutzer og medarbeidere (4) anslår høye mørketall og at 10–20 % av alle pasienter med akutt svimmelhet og inntil 25 % av alle med akutt vestibulært syndrom har hjerneslag.
Hos tre av våre fire pasienter som fikk diagnosen hjerneinfarkt, presenterte tilstanden seg som akutt vestibulært syndrom. Alle tre hadde funn på HINTS-undersøkelsen forenlig med hjerneslagmistanke. En av pasientene med hjerneinfarkt var symptomfri ved ankomst og kunne retrospektivt klassifiseres som spontan episodisk svimmelhet. Ved spontan episodisk svimmelhet skal man ifølge anbefalingene mistenke transitorisk iskemisk attakk dersom det ikke finnes annen åpenbar forklaring, og særlig dersom pasienten har vaskulære risikofaktorer.
En pasient med blødning i cerebellum presenterte seg med akutt vestibulært syndrom, men hadde også andre nevrologiske utfall, og tilstanden kunne ikke klassifiseres som isolert svimmelhet.
En systematisk tilnærming i tråd med tilgjengelige anbefalinger (17–19), ville ha gitt sterk klinisk mistanke om cerebrovaskulær årsak hos alle våre fem pasienter med hjerneslag. Samtidig tror vi at anvendelse av kunnskapsbaserte anbefalinger ville ha medført noen flere hjerneslagsdiagnoser i vår studiepopulasjon, og sannsynligvis færre CT-undersøkelser. Vi tror også at det kunne bidratt til tidligere diagnostikk av ufarlige årsaker til akutt svimmelhet som for eksempel vestibularisnevritt og benign paroksysmal posisjonsvertigo, og at flere enn tre pasienter kunne vært utskrevet direkte fra akuttmottak.
Studien var ikke designet for å se på årsaken til at implementeringen av kunnskapsbaserte anbefalinger ikke var tilfredsstillende. Sannsynligvis var anbefalingene lite kjent, selv om de delvis var gjengitt i nevrologiske veiledere og elektronisk prosedyrebok (Akuttveileder for nevrologi og NevroNEL). Etter vår mening avspeiler dette at det er vanskelig for den enkelte lege å holde seg oppdatert til enhver tid. For at ny kunnskap skal komme pasientene til gode er det nødvendig at vitenskapelige publikasjoner omsettes til kliniske råd og algoritmer som er enkle i bruk og lett tilgjengelige, og at disse kombineres med repetert undervisning i praktiske kliniske ferdigheter.
Styrken ved vår undersøkelse er at vi har inkludert alle pasienter med akutt svimmelhet i et helt år, og at resultatene reflekterer hvordan vi jobber i en vanlig, travel klinisk hverdag. Svakheten er en retrospektiv design. Når man bruker journalnotater som kilde, får man kun registrert det som er skriftlig dokumentert. Det kan derfor ikke utelukkes at reelt antall utførte kliniske undersøkelser avviker noe fra det som er angitt i resultatene våre.