En ung jente med oppkast, vekttap og magesmerter

En jente tidlig i tenårene hadde vært plaget av «treg mage» siden småbarnsalder og hadde gjennom de siste fem årene hatt kortvarige episoder med kvalme og magesmerter som ble lindret av oppkast, ofte på kveld og natt. Ved første kontakt med spesialisthelsetjenesten var hun henvist fra privat spesialist til vurdering i akuttmottaket med spørsmål om subileus/akutt abdomen. Hun hadde over flere uker hatt hyppigere anfall med magesmerter og oppkast og vegret seg for å spise fordi matinntak utløste eller forverret smertene. Hun hadde gått ned ca. 4 kg i løpet av 1–2 måneder. Det var ingen hematemese, diaré eller melena. På privat røntgeninstitutt var det samme dag gjort ultralyd abdomen med normale funn, og på røntgen oversikt abdomen var det beskrevet obstipasjon og ingen tegn til ileus.

Smertene hadde avtatt fra en skår på 10 på visuell analog skala (VAS) til VAS-skår 2–3 innen hun kom til akuttmottaket. Barnelege og kirurg vurderte at det ikke var indisert med akutt innleggelse, men satte opp kontroll 14 dager etter for utredning hos barnelege. Pasienten har to nære slektninger med migrene, og derfor ble abdominal migrene vurdert som differensialdiagnose. Gastroøsofageal refluks ble vurdert som lite sannsynlig fordi hun kun hadde anfallsvise symptomer. Obstipasjon og magesmerter sekundært til dette var aktuelle differensialdiagnoser, men til tross for at det ble beskrevet tegn på obstipasjon på røntgen oversikt abdomen, samsvarte ikke røntgenfunn med kliniske funn. Jenta hadde på dette tidspunktet daglig, bløt avføring etter at fastlege hadde startet opp med makrogol (Movicol) noen uker tidligere. Før den planlagte polikliniske kontrollen ble det tatt blodprøvescreening for cøliaki, hypotyreose, inflammatorisk tarmsykdom, jernmangelanemi og malabsorpsjon.

Ved poliklinisk kontroll to uker etter første kontakt hadde pasienten gått litt opp i vekt og hadde mindre magesmerter. Klinisk undersøkelse viste normale funn. Blodprøver var normale, deriblant negativ transglutaminase og deamidert gliadin, normale verdier av thyreoideastimulerende hormon (TSH) / tyroksin (T₄), negativ laktosegentest, normale verdier av kalprotektin, vitamin B₁₂, ferritin og folat samt negativ antigentest for Helicobacter pylori.

Gastroøsofageal refluks (evt. sekundært til obstipasjon), obstipasjon og abdominal migrene ble fortsatt vurdert som aktuelle differensialdiagnoser. Det ble forsøksvist startet med esomeprazol (Nexium) 40 mg daglig, og pasienten fortsatte med makrogol for mistenkt obstipasjon. Det ble avtalt telefonisk tilbakemelding fra mor etter fire uker og poliklinisk kontroll etter fire måneder.

Like før avtalt poliklinisk kontroll etter fire måneder ble jenta akutt innlagt med magesmerter og oppkast. Hun hadde da kastet opp nesten hver dag i 17 dager, med én stor tømming hver ettermiddag/kveld, hvorpå pasienten opplevde umiddelbar symptomlindring. Det var ingen sikre observasjoner av blod eller galle ved oppkast. Hun hadde gått ned 5,5 kg i løpet av et halvt år, men var fremdeles innenfor normal vekt for alderen. De siste to ukene hadde pasienten og hennes foreldre vært i kontakt med legevakt og fastlege to ganger, og fastlegen hadde hatt telefonisk rådgivning med barneavdelingen. Nexium var blitt seponert av legevaktlege, men gjeninnsatt av fastlegen. Hun hadde brukt makrogol i flere måneder og hadde fremdeles normal/bløt avføring hver eller annenhver dag. Blodprøver hos fastlegen noen dager før innleggelse viste ingen alvorlig dehydrering, men symptomene vedvarte og mor opplevde datteren som meget slapp og i nedsatt allmenntilstand.

På innleggelsesdagen var hemoglobin (Hb) 17,2 (10,9–14,6) målt hos fastlegen, og hun ble vurdert som moderat dehydrert. Blodprøver i mottak viste flere avvikende verdier: Hb 16,5 g/dl (10,9–14,6), hematokrit 0,48 (0,33–0,43), erytrocytter 5,7 · 10¹²/l (3,9–4,9), monocytter 0,99 · 10⁹/l (0,3–0,7), natrium 136 mmol/l (138–145), kalium 2,6 mmol/l (3,6–4,7), klor 82 mmol/l (97–107), ionisert kalsium 1,08 mmol/l (1,14–1,32) og kreatinin 80 μmol/l (37–73). Venøs blodgass viste pH 7,45 (7,35–7,45), baseoverskudd (BE) 15,2 mmol/l (-3,0–+3,0), pCO2 7,8 kPa (4,7–5,9), pO2 5,0 kPa (11,0–14,4), HCO3 40,2 mmol/l (22,0–26,0), altså en kompensert hypokloremisk, metabolsk alkalose, noe som kunne passe med langvarig oppkast. Pasienten fikk smerter ved dyp palpasjon i epigastriet, men anga ellers lite smerter. Øvrig klinisk undersøkelse viste normale funn. Avføringen var bløt uten synlig blod eller slim, og hun kastet ikke opp etter at hun kom til sykehuset.

En såpass uttalt og akutt forverring passet ikke med tidligere vurderte diagnoser som abdominal migrene, gastroøsofageal refluks eller obstipasjon, og differensialdiagnostisk ble ventrikkelretensjon eller arteria mesenterica superior-syndrom vurdert. Ved innkomst startet man behandling med erytromycin (Ery-Max) mikstur 3 mg/kg for å stimulere til ventrikkeltømming, intravenøs NaCl og glukoseløsning tilsatt natrium og kalium, samt kaliummikstur 10 ml x 3 peroralt. Ultralyd abdomen ble utført av radiologisk lege i spesialisering fredag kveld, og det ble beskrevet virvellignende rotasjon (whirl sign) i epigastriet som involverte vena og arteria mesenterica superior (figur 1). Legen mistenkte intestinal malrotasjon og anbefalte i første omgang kontrollultralyd av erfaren barneradiolog på dagtid. Det ble også bemerket spiss vinkel mellom aorta og proksimale del av a. mesenterica superior, som ved mulig arteria mesenterica superior-syndrom. Det var normale funn ved røntgen oversikt abdomen.

Gjennom helgen ble jenta observert. Hun hadde bedre allmenntilstand, lite magesmerter og ingen episoder med oppkast. Elektrolyttnivået ble raskt normalisert etter påbegynt væskebehandling. Mandag formiddag ble det gjort ultralydkontroll av en erfaren barneradiolog som bekreftet funn av virvellignende rotasjon (figur 1 og 2) og som mistenkte ledsagende volvulus (tarmslyng som følge av at et tarmsegment vris rundt sin egen akse). Diagnosen ble bekreftet med røntgen øsofagus, ventrikkel og duodenum som viste kontrastpassasje til proksimale tynntarm, men ikke videre (figur 3). Overgangen mellom duodenum og tynntarm lå like til venstre for midtlinjen, kaudalt for nivå med bulbus duodeni, noe som indikerte malrotasjon med volvulus. Man hadde omsider funnet forklaringen på pasientens langvarige plager (figur 4).

Pasienten ble overflyttet fra lokalsykehus til barnekirurgisk seksjon ved universitetssykehus for akutt operasjon. Det ble gjort laparotomi med funn av malrotasjon med volvulus, hvor det forelå en 720 graders rotasjon av midttarmen. Midttarmen ble detorkvert og det forelå ingen sirkulasjonsforstyrret tarm. Ladds prosedyre ble deretter gjennomført. Denne innebærer breddeøkning av krøset for å forhindre fremtidig volvulus, leiring av tarmen i en ikke-rotasjonstilstand med plassering av duodenum og tynntarm til høyre i bukhulen, mens ileocøkalovergangen blir plassert i øvre venstre kvadrant. Colon blir leiret i venstre abdominalhalvdel. Det gjøres som oftest, som hos vår pasient, appendektomi for å forhindre en fremtidig atypisk appendisitt.

Det postoperative forløpet var ukomplisert, og ifølge pasientens mor har barnet vært helt symptomfri det første året etter operasjonen.