En tre år gammel gutt med ryggsmerter, feber og colafarget urin

En tre år gammel gutt ble vurdert ved legevakten grunnet mage- og ryggsmerter. En uke før dette hadde han hatt øye- og ørebetennelse og var blitt behandlet med peroralt penicillin og fucidin øyedråper med god effekt. Han hadde nå feber, ryggsmerter og misfarget urin. Urinstiks viste hemoglobin 3+, nitritt 1+, protein 1+. C-reaktivt protein (CRP) var 119 mg/l (< 5 mg/l).

Ved innkomst ble tidligere sykehistorie gjennomgått. Som ettåring hadde han vært innlagt med sepsis uten sikkert infeksjonsfokus. Samme året hadde han fått diagnostisert astma og hadde siden hatt hyppige luftveisinfeksjoner. Han brukte inhalasjonssteroider fast (flutikason 50 µg x 2) og adrenergikum (salbutamol 0,1 mg x 4). De siste månedene hadde han hatt intermitterende smerter i begge knær og var henvist til barnepoliklinikk.

Blodprøver viste hemoglobin 11,4 g/dl (10,6–13,8 g/dl), leukocytter 10,2 · 10⁹/l (5,5–12,5 · 10⁹/l), trombocytter 226 · 10⁹/l (228–435 · 10⁹/l) og CRP 142 mg/l. Urinstiks viste hemoglobin 1+, leukocytter 1+ og protein 1+. Vakthavende barnelege vurderte det som en sannsynlig pyelonefritt og barnet ble utskrevet med peroral mecillinamkur 10 mg/kg x 3.

To dager senere kom gutten til planlagt undersøkelse på poliklinikken for utredning av knesmertene. Han var nå ikterisk og med betydelig redusert allmenntilstand og ble innlagt. Han var afebril og sirkulatorisk stabil, men hadde lett takykardi med puls 135/minutt (70–110/min) og blodtrykk 90/50 mm Hg (80–105/40–60). Blodprøver viste hemoglobin 7,0 g/dl, CRP 83 mg/l og leukocytter 15,9 · 10⁹/l. Det ble startet intravenøs behandling med ampicillin og gentamicin. Flere diagnoser ble nå vurdert, blant annet glomerulonefritt, hemolytisk-uremisk syndrom og sepsis.

Ultralyd av abdomen viste en moderat forstørret milt. Ultralyd av knær var upåfallende. Bilirubin var 75 µmol/l (< 19 µmol/l), laktatdehydrogenase 1 700 U/l (< 400 U/l), haptoglobin < 0,10 g/l (0,4–1,9 g/l), trombocytter 248 · 10⁹/l og retikulocytter 95 · 10⁹/l (36–60 · 10⁹/l). Blodutstryk viste ingen schistocytter som forventet ved hemolytisk-uremisk syndrom, men granulocytose og monocytose forenlig med infeksjon eller inflammasjon. Polyspesifikk («enkel») direkte antiglobulintest var positiv. Monospesifikk («utvidet») direkte antiglobulintest var positiv på C3c og C3d, forenlig med autoimmun hemolytisk anemi med komplementaktivering.

Vurderingen var nå at barnet hadde hemolytisk anemi som komplikasjon til infeksjon. Ved nye blodprøver om kvelden var det ytterligere fall i hemoglobinnivå fra 7,0 g/dl til 6,3 g/dl. Dette ble vurdert som sannsynlig fortynning etter væsketilførsel.

På dag 2 etter innkomst hadde gutten god allmenntilstand, men stigende puls til 140–150/min ved aktivitet. Han vegret seg for å tisse grunnet smerter. Urinen var colafarget uten koagler. Gutten var tydelig ikterisk, men ble vurdert som klinisk stabil og man besluttet å vente med blodtransfusjon.

Tredje dag var allmenntilstanden forverret, og gutten klaget nå over smerter i ledd og hode. Han var blek og hadde økende takykardi med puls 150/min og blodtrykk 74/33 mm Hg. Nye blodprøver viste hemoglobin 4,6 g/dl, og han fikk transfusjon av erytrocytter 5 ml/kg med bruk av blodvarmer. Det ble nå gjort ny vurdering av årsak til den autoimmune hemolytiske anemien. Flere tilstander ble vurdert, herunder autoimmune sykdommer, malignitet og immundefekter som autoimmunt lymfoproliferativt syndrom (ALPS) eller alvorlig kombinert immunsvikt (severe combined immune deficiency, SCID). Man hadde ikke utelukket at tilstanden kunne skyldes infeksjon eller være utløst av mecillinambehandling. Det ble bestilt revmatologiske prøver, blodprøver med henblikk på Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus og parvovirus, prøver fra nasopharynx med tanke på Mycoplasma pneumoniae, tarmpatogene mikrober samt lymfocyttkvantitering og væskestrømscytometrisk subklassifisering av lymfocytter i blod. Etter å ha konferert med Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin ble kuldeagglutinintitrering rekvirert, da sekundært kuldeagglutininsyndrom var en mulig differensialdiagnose. Etter transfusjon steg Hb til 7,3 g/dl.

I løpet av de neste dagene sank hemoglobinnivået igjen til 6,3 g/dl. Svar på kuldeagglutinintitrering viste titer < 4 (< 32), og dette stemte ikke med kuldeagglutininsyndrom. Ved ny, samlet vurdering av kliniske funn og analysesvar fant man at det hele kunne være forenlig med en uvanlig diagnose, paroksysmal kuldehemoglobinuri.

Grunnet sterk klinisk mistanke om paroksysmal kuldehemoglobinuri ble det rekvirert Donath-Landsteiners test. Testen hadde kun et par ganger tidligere blitt utført ved laboratoriet, og prosedyre for testen ble innhentet og gjennomgått av leger og bioingeniør (6). Testen var klart positiv og bekreftet tilstanden (figur 1, figur 2). Man klarte ikke å påvise utløsende agens eller underliggende sykdom.

Etter at diagnosen var stilt, ble gutten holdt borte fra kulde, kalde drikker og is, og det tilkom ingen ytterligere hemolyse. Allmenntilstanden ble gradvis bedre, hemoglobinnivået steg de neste par dagene til 7,7 g/dl, og det var en betydelig retikulocytose. Ni dager etter innkomst ble han utskrevet i god form, med tilbud om åpen retur ved nye symptomer på anemi. Det ble avtalt ukentlige kontroller med hematologiske prøver, hemolyseprøver (tabell 1) og direkte antiglobulintest. Foreldrene ble instruert i at barnet skulle unngå kuldeeksponering.

Ved kontroll åtte dager etter utskrivning var hemoglobinnivået 11,3 g/dl. Haptoglobin var 0,26 g/l og direkte antiglobulintest var fortsatt positiv på C3d. Laktatdehydrogenase og bilirubin var normalisert. Svar på komplementfaktorer tatt under oppholdet forelå nå og viste C3 1,19 g/l (0,83–1,65 g/l), C4 0,2 g/l (0,13–0,36 g/l) og hemolytisk aktivitet/CH50 viste 10–50 %, som er noe nedsatt.

Først seks uker etter sykdomsdebut var direkte antiglobulintest negativ, og det ble utført kuldeprovokasjonstest. Barnet fikk da gå utendørs i 5–10 °C i 10–20 minutter og spise en is. Han ble deretter observert på avdelingen. Hemoglobin holdt seg stabil på 13,7 g/dl, og urinstiks var negativ. Ved vurdering to dager senere var det fortsatt ingen klinisk endring, blodprøvene var normale og barnet ble oppfattet som friskt.