Rusmiddelpolitikk på gyngende grunn
Vi opplever at denne politikken i dag blir utfordret. Helsevesenet og sosialtjenesten har hatt lovbestemt ansvar for behandling av ruslidelser i mange tiår. Etter at løsgjengerloven ble opphevet i 2006, har det ikke vært hjemmel for å gripe inn med straffereaksjoner for rusatferd. Det har lenge vært alminnelig enighet om at når rusmiddelbruk fører til sykelige tilstander, er det helse- og omsorgsvirksomhetene som har ansvaret. Rusavhengige skal behandles, ikke straffes. De sentrale spørsmålene er derfor ikke om rusmiddelbrukeren skal behandles, men når og hvordan. Noen signaler fra politisk hold og fagfeltet gir grunn til bekymring.
Et signal er at man fra politisk hold synes å ville bestemme hvordan legemiddelassistert rehabilitering (LAR) skal styres og utvikles. Den gjeldende regjeringsplattformen, Jeløya-erklæringen, sier at legemiddelassistert rehabilitering skal «inkludere flere legemidler og sørge for økt valgfrihet i LAR, samt gjennomføre forsøk med heroinassistert behandling innenfor LAR» (3). Brukerne skal ha større innflytelse på medikamentvalgene. Det er ikke klart hva dette betyr, men de grunnleggende forutsetningene for legemiddelassistert rehabilitering er ikke nevnt. Det sentrale er at den avhengige skal kunne stabiliseres på et middel som virker så langsomt og så langvarig at han eller hun kan behandles med tilførsel av medikamentet en gang i døgnet. Målsettingen er at den avhengige skal kunne leve sitt liv i samfunnet uten å domineres av pendlingen mellom abstinens og ruspåvirkning.
Norge bruker i dag de to internasjonalt godkjente og anbefalte medikamentene metadon og buprenorfin. Et aktuelt alternativ er morfin med langsom frigivelse (slow release morphine), som er i bruk i Østerrike og noen andre land (4). Behandlingsresultater er likeverdige med metadon, og noen pasienter beskriver noe bedre livskvalitet (5). Preparatet er imidlertid vanskeligere å styre og vesentlig dyrere. Behandling med korttidsvirkende preparater som heroin (diacetylmorfin) forutsetter tilførsel 2–3 ganger hver dag og krever derfor opprettelse av sentre der pasienten må komme flere ganger daglig alle ukens dager på ubestemt tid (6). Legemiddelassistert rehabilitering pålegges i dag å redusere kostnadene, og det er ingen signaler om at nye medikamenter skal følges av flere ressurser.
Fra brukerhold har det kommet forventninger om at brukeren selv skal kunne velge medikament, også når det gjelder andre opioider, slik som morfinklorid og oksykodon. Om man har vanemessig bruk av heroin, vil noe av det man lengter etter være den umiddelbare rusvirkningen etter inntak. Dette ønsket, som forsterkes ved gjentatt bruk, er sentralt for forståelsen av en rusmiddellidelse (7). Ettertraktede midler har til felles at de har rask og intensiv virkning – ikke at de har langsom absorpsjon og gradvis overgang til hjernen, som f.eks. metadon. Det kan lett gi konflikter og misnøye mellom pasienter og leger dersom behandlingen utvikles med forventning om at brukerønsket og brukerens opplevelse av virkningen skal bli styrende.
Det er også grunn til å forvente vansker når det gjelder kontrolltiltak. I Danmark, hvor kontrollen er mindre, er antallet dødsfall knyttet til metadon høyere enn antallet dødsfall forårsaket av heroin (8). I England er antallet overdosedødsfall forårsaket av heroin lavere enn antallet forårsaket av opioidholdige legemidler. Her er metadon den sterkeste bidragsyteren (9). I Norge hadde vi en økende andel dødsfall knyttet til metadon frem til 2012 (10). Dette medførte større vekt på ulike former for kontroll av utlevering og bruk, og andelen «metadondødsfall» har sunket (10). Andelen knyttet til heroin er også betydelig redusert, men mortaliteten som følge av opioider er likevel relativt uendret på grunn av økning av dødsfallene knyttet til andre opioider, deriblant medikamenter som etterspørres av brukere (10).
En bekymring her er at også enkelte leger har begynt å forskrive andre opioider, særlig morfinsulfat, men også oksykodon. Dette gjelder blant andre Bymisjonens lavterskeltiltak i Oslo sentrum, 24sju, der det er anbefalt at man skal «bruke hele Felleskatalogen» i arbeidet for å hjelpe de mest forkomne brukerne (11). Dette uttrykket, «bruke hele Felleskatalogen», har fått betydelig gjennomslag i mediene og er også brukt i politiske drøftinger. Men hva betyr det egentlig? Rusmiddelbrukerne skal, som alle andre, selvsagt få den medikamentelle hjelpen som er indisert etter hvilken lidelse de har. Samtidig må man ta hensyn til komplikasjonsfare og forsvarlighet. Uttrykket tolkes imidlertid ofte slik at rusavhengige i større grad skal kunne få behandling med det opioidet de selv ønsker ut fra egen opplevelse. Flere brukerorganisasjoner krever nå vedlikeholdsbehandling også for brukere av sentralstimulerende midler og benzodiazepiner. Behandlingen av alkoholavhengighet nevnes også i denne sammenhengen (12). På denne bakgrunnen er det ikke forbausende at vi i dag ser økning i forskrivning av vanedannende midler, spesielt opioider som oksykodon og tramadol (12, 13). Dødsfallsstatistikken viser at nettopp disse midlene i økende grad medvirker til overdosedødsfall (10).