Diskusjon
Våre funn viser en gjennomgående restriktiv praksis for genetisk utredning ved amyotrofisk lateral sklerose. Kun tre pasienter med sporadisk variant fikk utført diagnostisk gentesting, og dette var hos alle begrunnet i journalen. Med unntak av testing av én pasient med sporadisk variant initiert av spesialist i medisinsk genetikk ut fra pårørendes ønske om prediktiv testing, var vår praksis i tråd med europeiske anbefalinger som spesifikt har frarådet genetisk testing ved typisk sporadisk type (9–11).
To av syv pasienter med familiær variant fikk ikke tilbud om genetisk testing eller genetisk veiledning. Siden spørsmålet ikke var drøftet i journalen, kjenner vi ikke årsakene til at genetisk testing ikke ble utført. Fravær av eksplisitt begrunnelse kan gjenspeile lav bevissthet rundt betydningen av arvelighet, eller usikkerhet rundt tilgangen på genetisk testing og veiledning. En slik antagelse støttes av en studie fra 20 land som viser at nevrologer med stor erfaring med amyotrofisk lateral sklerose oftere tilbyr genetisk utredning enn mindre erfarne kolleger (14). En annen forklaring kan være et bevisst eller ubevisst ønske om å ikke bidra til å øke bekymringen for at slektninger også skal utvikle sykdommen. At familieanamnesen ikke var journalført hos nærmere 40 % av pasientene, er forenlig med begge disse forklaringene.
Den lave bruken av gentesting kan også gjenspeile et begrenset tilbud til slike analyser i Norge. En rekke ALS-relaterte gener, inkludert C9orf72 som er den klart hyppigste genetiske årsaken til amyotrofisk lateral sklerose, ble oppdaget i løpet av studieperioden. Oslo universitetssykehus analyserte imidlertid gjennom hele studieperioden kun SOD1, og analyserer fortsatt ikke andre ALS-relaterte gener. Mutasjoner i SOD1 forklarer kun en liten del av familiær amyotrofisk lateral sklerose (ca. 20 %), og analyse av kun dette genet regnes derfor ikke som tilstrekkelig utredning verken ved familiær variant eller atypiske forløpsformer av sporadisk type (14, 15). Den genetiske epidemiologien er ikke kartlagt i Norge, men ved å analysere C9orf72, FUS og TARDBP i tillegg til SOD1 vil man sannsynligvis kunne påvise den genetiske bakgrunnen til om lag to tredeler av de med familiær amyotrofisk lateral sklerose og 10 % av de med sporadisk type (14, 16).
Oppdagelsen av nye ALS-relaterte gener kan føre til at både pasienter, pårørende og leger oppfatter utredningen som mer meningsfull, ettersom den i større grad faktisk kan påvise eller utelukke genetisk årsak til sykdommen (17). Sykehuset i Telemark analyserer nå foruten SOD1 17 andre ALS-relaterte gener samt en rekke gener som er assosiert med andre motornevronsykdommer, men tester foreløpig ikke for C9orf72 (Helle Høyer, personlig meddelelse). Hovedargumentene for ikke å tilby genetisk testing ved sporadisk variant er at dette utfordrer hensynet til pårørende og pasientens rett til ikke å vite (15). Funn av en ALS-mutasjon hos en ALS-syk har vidtrekkende konsekvenser for friske slektninger. Disse må forholde seg til at deres risiko for å utvikle sykdommen kan være betydelig økt og må ta stilling til om de ønsker prediktiv testing, som etter norsk lov krever genetisk veiledning. Usikkerheten rundt betydningen av både positive og negative funn gjør at denne verken kan gi friske slektninger et tydelig beslutningsgrunnlag før testing eller sikker avklaring av egen risiko når testresultatet foreligger (18). Dette skiller seg fra Huntingtons sykdom, der en negativ gentest utelukker sykdommen og et positivt funn også gir viktig informasjon om forventet prognose (19).
Den relativt restriktive praksisen med å forbeholde genetisk testing til pasienter med familiær type eller atypisk forløp har i de senere år blitt utfordret (20), blant annet fordi den frarøver pasienten muligheten til å utforske årsaken til sykdommen (15). Dessuten gjør hyppige funn av ALS-mutasjoner hos pasienter med tilsynelatende sporadisk form grenseoppgangen mot familiær form mer arbitrær enn tidligere antatt (20, 21). Den relativt høye sannsynligheten for å oppdage en ALS-relatert mutasjon brukes således som argument både for en restriktiv og en liberal praksis for gentesting ved sporadisk amyotrofisk lateral sklerose (11, 17, 20). Økt innsikt i sykdommens genetiske årsaker er viktig for å forstå sykdomsmekanismene, og trolig vil mange fremtidige behandlingsstudier kreve molekylær utredning (22). Vår erfaring er at mange pasienter ønsker å delta i kliniske studier. Det er derfor sannsynlig at flere pasienter vil etterspørre molekylær utredning. Ettersom det vil bli mulig å teste for flere gener, øker også sannsynligheten for påvisning av genvarianter med usikker sykdomsassosiasjon og betydning for slektningers risiko. Da vil det også bli et betydelig større behov for genetisk veiledning.
Mange pasienter ønsker å vite årsaken til egen sykdom og risikoen for at den videreføres i slekten (18). I en spørreundersøkelse blant 5 591 amerikanske ALS-pasienter svarte 83 % av respondentene at genetisk testing burde tilbys alle pasienter med sykdommen, og 73 % mente at fordelene oppveiet ulempene (23). De som hadde gjennomgått genetisk testing, rapporterte overveiende positive erfaringer, uavhengig av sykdomsform (sporadisk eller familiær) og av hvorvidt de hadde fått genetisk veiledning (24). Responsraten i denne undersøkelsen var lav (8 %), og generaliserbarheten er derfor usikker. Diskrepansen mellom de positive tilbakemeldingene og den restriktive praksisen som gjenspeiles i våre funn og i europeiske anbefalinger, reiser likevel spørsmålet om nevrologer har en paternalistisk og overbeskyttende tilnærming, som kanskje også reflekterer eget ubehag ved å gå inn i disse spørsmålene.