Drøfting av alternativer
Når den offentlige helsetjenesten ikke kan tilby en livsforlengende behandling, samtidig som den tilbys på et privat sykehus, foreligger det tre handlingsalternativer for legen:
-
Informere pasienten om at det eksisterer et privat behandlingstilbud.
-
Ikke informere pasienten om at det eksisterer et privat behandlingstilbud.
-
Informere enkelte pasienter, men ikke andre, basert på en individuell vurdering av hvem som har nytte av informasjonen.
Komitéen ser at det kan finnes gode grunner for ikke å informere pasienter om et privat behandlingstilbud. Informasjonen kan sette pasienten i en vanskelig situasjon, familiens økonomi og stabilitet står på spill, og den behandlingsmessige gevinsten er uansett ikke veldig stor. Å informere godt er tidkrevende. Lojalitet til det offentlige helsetilbudet synes å kunne tale for at informasjonsplikten primært omfatter det man anser som forsvarlig behandling i det offentlige helsevesenet.
Samtidig kan noen pasienter med god betalingsevne og et sterkt ønske om forlenget levetid i livets sluttfase, åpenbart ha nytte av informasjonen. Om legen klarer å se an hvem disse pasientene er, synes man å bedrive en god persontilpasset informasjonsstrategi. Det var denne posisjonen Sundstrøm forsvarte. Svakheten ved den, slik komitéen ser det, er utfordringen med å kunne se an pasientene. Pasienters betalingsevne står ikke skrevet utenpå dem. Sjansen for å ta feil er stor, og pasienter vil uansett kunne føle at det er et overgrep mot deres autonomi at legen vurderer slike ting i det skjulte. I dag kan også pasienter uten betalingsevne nyttiggjøre seg informasjon om kostbar privat behandling (6). En rekke norske pasienter har startet kronerullinger på Facebook for behandling i inn- eller utland. Pasienten kan stå frem i media for å bruke sin sak politisk, og prøve å påvirke Beslutningsforum, politikere eller andre. Man har et handlingsrom selv om man ikke har betalingsevne.
Å informere noen, men ikke alle pasienter, springer ut fra en høyverdig yrkesetisk intensjon om å bedrive god legekunst. Spørsmålet er likevel om dette prinsippet i akkurat denne saken står seg i møtet med sentrale verdier i det norske samfunnet – i særdeleshet likhetstanken. En ting er at det todelte helsevesenet med privat betaling for kostbar kreftbehandling, bryter med denne verdien. Verre er det kanskje for pasientene å føle at de behandles ulikt av den offentlige helsetjenesten, ved at pasienter med samme sykdom får ulik informasjon fra legen sin.
Dette likhetsargumentet har paralleller til konklusjonen fra Klinisk Etikkomité ved Haukeland sykehus, som i 2015 argumenterte for at offentlige sykehus ikke burde administrere kreftbehandling betalt av pasienten selv (7). Man kunne da forestille seg en situasjon hvor to pasienter med samme sykdom lå på samme kreftavdeling, men bare den ene fikk livsforlengende behandling. Pasienter med like sykdommer bør likebehandles innenfor den offentlige helsetjenesten. Saken gikk videre til Helse og omsorgsdepartementet, hvor man kom til samme konklusjon: «… behandling av pasienter med egenfinansierte legemidler som er besluttet ikke tatt i bruk eller er til vurdering i Beslutningsforum kan undergrave prinsippet om likeverdig helsetjenester» (8).
Komitéen ser at informasjon om kostbart privat behandling med begrenset effekt, kan ha en negativ innvirkning på enkelte pasienters liv. I stedet for å ta farvel med medisinen når det offentlige ikke har mer å tilby, kan man ende opp med en desperat endevending av familieøkonomien, en svært begrenset nytte og kanskje store bivirkninger. Med god dialog mellom pasient og behandlere bør det være mulig å forebygge slik skade. Pasienter må antas å være i stand til å kunne innta et kritisk syn på kostbar kreftbehandling med liten effekt, og hva som er riktig å gjøre med tanke på livskvalitet i livets sluttfase.
Et annet poeng som taler for å informere, er at dilemmaet som man her står i er et direkte resultat av en ønsket prioritering i norsk helsetjeneste. I prioriteringsdebatt de senere årene har man understreket behovet for en åpen og demokratisk prioritering. Norheim-utvalgets slagord var illustrerende nok: «Åpent og rettferdig» (1). I en universell helsetjeneste som tilhører oss alle er det ønskelig at så mange som mulig kan forstå nødvendigheten av prioriteringer, samt være med i diskusjonen om kriteriene. Da er det et viktig poeng, i åpenhetens og demokratiets navn, at pasienter som av prioriteringsmessige grunner ikke blir tilbudt en behandling, i alle fall får innsikt i prosesser som de selv er en del av.