Annonse
Annonse

Cerebral trombe uten sekvele

Frode Manstad-Hulaas, Martin Herje Om forfatterne

En kvinne med slagsymptomer fikk utført mekanisk trombektomi. Hun gjenvant raskt habituell tilstand, og ved MR av hodet senere samme dag kunne det ikke påvises infarkter.

En kvinne i 50-årene fikk akutt innsettende symptomer på hjerneslag mens hun var på jobb. Hun hadde uttalte ordletingsvansker (impressiv og ekspressiv afasi), taleforstyrrelser, ansiktsskjevhet og lett kraftsvikt i høyre overekstremitet. Pasienten ble innlagt for øyeblikkelig hjelp med mistanke om akutt hjerneslag. Klinisk undersøkelse forsterket denne mistanken, og de nevrologiske utfallene vurdert med National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) hadde en skår på 9 (der 0 er ingen nevrologiske utfall, og maksimal skår er 42). CT av hodet og CT angiografi av hode og hals ble utført 62 minutter etter symptomstart. Det var bildemessig ikke tegn til demarkert hjerneslag, og angiografi viste trombe proksimalt i venstre arteria cerebri media (fig 1).

https://tidsskriftet.no/sites/default/files/styles/default_scaling_w1500/public/article--2018--08--18-0050--KKA_18-0050-01.jpg

Figur 1 Koronalt snitt av CT-angiografi viste trombe proksimalt i venstre arteria cerebri media

Pasienten fikk trombolysebehandling med alteplase i akuttmottaket 69 minutter etter symptomstart. I henhold til lokal prosedyre gjøres det vanligvis ikke trombektomi ved NIHSS-skår < 10, men på grunn av alvorlige symptomer (uttalt afasi) hos velfungerende person i full jobb, valgte vi likevel å akseptere pasienten for mekanisk trombektomi. Invasiv angiografi viste bestående trombe proksimalt i venstre arteria cerebri media (fig 2). Det ble gjort mekanisk trombektomi, og normal blodtilførsel var gjenopprettet 135 minutter etter symptomstart (fig 3). Kort tid etter trombektomi gikk slagsymptomene helt tilbake, med ny NIHSS-skår på 0. MR av hodet utført senere samme dag viste ingen ferske hjerneinfarkter.

https://tidsskriftet.no/sites/default/files/styles/default_scaling_w1500/public/article--2018--08--18-0050--KKA_18-0050-02.jpg

Figur 2 Invasiv angiografi bekreftet okklusjon

https://tidsskriftet.no/sites/default/files/styles/default_scaling_w1500/public/article--2018--08--18-0050--KKA_18-0050-03.jpg

Figur 3 Angiografisk kontroll etter mekanisk trombektomi viste normal fylling av arterien

Diskusjon

At mekanisk trombektomi er effektiv behandling ved akutt hjerneinfarkt, er godt dokumentert (12). Beslutningsforum for nye metoder ga i april 2017 klarsignal til å innføre mekanisk trombektomi som et nasjonalt behandlingstilbud, og mekanisk trombektomi er nå implementert i Nasjonal faglig retningslinje for behandling av og rehabilitering ved hjerneslag (3). Vår pasient er ikke enestående, da det finnes lignende kasuistikker (4), men historien illustrerer godt flere sentrale elementer ved mekanisk trombektomi. Kortest mulig tid fra symptomstart til rekanalisering av den okkluderte arterien er helt avgjørende for å begrense omfanget av infarktet og konsekvensene dette har for pasienten. Dette krever økt søkelys på denne pasientgruppen fra alle deler av behandlingskjeden. For pasienter som skal henvises til trombektomisenter, må oppholdet ved lokalsykehus være kortest mulig. Det er god dokumentasjon på at pasienter som transporteres mellom sykehus har et dårligere utfall (5).

Vår pasient hadde en proksimal, okkluderende trombe. Slike tromber har mindre effekt av intravenøs trombolysebehandling samtidig som de har størst potensial til å gi betydelige sekveler. På tross av en sentral arteriell okklusjon hadde vår pasient ved innleggelse relativt lav NIHSS-skår og hadde fortsatt ikke utviklet infarktforandringer på CT-bildene av hodet. Det er sannsynlig at hjernen har overlevd ved hjelp av sirkulasjonen i leptomeningeale kollateraler frem til normal blodstrøm ble opprettet, og at symptomene skyldtes penumbra (iskemisk hjernevev som ikke er irreversibelt skadet, men som vil utvikle seg til et infarkt dersom normal blodstrøm ikke gjenopprettes).

Det er stor individuell variasjon i hvor stor grad disse kollateralene er utviklet. Hos en ikke ubetydelig andel pasienter kan penumbra bestå i mange timer, og det er vist nytte av mekanisk trombektomi hos selekterte pasienter opptil 24 timer etter symptomstart (6). Mekanisk trombektomi kan utføres uten økt mortalitet eller økt forekomst av symptomatisk intrakranial blødning (7), også ved NHISS-skår < 10, som vist i dette tilfellet.

Pasienten har gitt samtykke til at artikkelen med bilder blir publisert.

3

Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag (25.7.2018).

4

Myren-Svelstad S, Hammer TA, Idicula TT. Early thrombectomy of a proximal middle cerebral artery occlusion leading to complete recovery with no infarct. Case Rep Neurol 2017; 9: 76 - 80. [PubMed][CrossRef]

6

Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 2018; 378: 11 - 21. [PubMed][CrossRef]

7

Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 11 - 20. [PubMed][CrossRef]

Kommentarer

(2)

Anne Hege Aamodt

Vi vil takke for en fin kasuistikk som til fulle viser hvilket potensiale mekanisk rekanalisering (trombektomi) har ved cerebral storarterieokklusjon. Antall som må behandles for én pasient skal komme gjennom et hjerneinfarkt med mindre grad av funksjonshemming (Number Needed to Treat, NNT), er 2,6. I Norge gjennomføres trombektomi per dags dato ved fem sykehus, og to nye sykehus skal starte med trombektomi fra neste år.

Frode Manstad-Hulaas

Vi takker Anne Hege Aamodt og medarbeidere for en hyggelig og viktig kommentar. Beklageligvis ligger pasientkasuistikken noe tilbake i tid, utarbeidelse av manuskript likeså. I Trondheim benyttes CT/MR for vurdering av penumbra og kollateralsirkulasjonen vektlegges. At NIHSS-skår ikke kan benyttes som indikasjon alene er selvsagt, og denne misforståelsen beklager vi. Samtidig bør det være et visst nevrologisk utfall før en invasiv prosedyre utføres. Ved St.

Anbefalte artikler

Annonse
Annonse