Artikkel
Trikotillomani, eller hårnappingslidelse, er en psykisk lidelse som typisk rammer i ungdomsårene og har et kronisk forløp. Tilstanden er ofte ledsaget av betydelige begrensninger i livsutfoldelsen. Komorbiditet med depresjon og angstlidelser er vanlig.
Sammenlignet med atferdsterapi har medikamenter beskjeden effekt på denne lidelsen. De fleste pasientene responderer på atferdsterapi, hvor over halvparten oppnår remisjon. Mange helsearbeidere er uvitende om hårnappingslidelse, både når det gjelder forekomst og behandlingsmuligheter.
Trikotillomani (gresk for thrix: hår, tillein: plukke og mania: galskap/entusiasme) er beskrevet i litteraturen allerede før den franske dermatologen François Henri Hallopeau (1842–1919) i 1889 ga navn til tilstanden. En mer moderne betegnelse er hårnappingslidelse (hair pulling disorder), som benyttes i det amerikanske diagnosesystemet Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) (1) . Hårnappingslidelse i DSM-5 samsvarer i stor grad med diagnosen trikotillomani i den tiende utgave av International Classification of Disease (ICD-10) (2) : «Lidelse kjennetegnet av merkbart hårtap som følge av gjentatt manglende kontroll over impulsen til å nappe ut hår.»
Hårnapping som bedre kan forstås som ledd i en hudlidelse, en annen alvorlig psykisk lidelse eller med målsetting om å forbedre utseendet, gir ikke grunnlag for diagnosen trikotillomani.
Forekomst og klinisk presentasjon
Forekomst og klinisk presentasjon
I den største prevalensstudien til dags dato, en screening av 2 534 studenter, fant man en livstidsprevalens for trikotillomani på 0,6 %, etter kriterier som omfatter et krav om spenning som forløses ved hårnapping (3) . Det viste seg at flere som sliter med hårnapping, ikke kjenner seg igjen i dette kriteriet, som derfor er fjernet i DSM-5, men fremdeles gjelder for ICD-10 (4) . Basert på oppmykede kriterier i DSM-5 antyder en screening av 339 medisinstudenter en livstidsprevalens for trikotillomani på nærmere 2,4 % og en punktprevalens på 1,2 % (4) .
Trikotillomani synes å forekomme dobbelt så hyppig blant kvinner som hos menn (4, 5) . Med økende symptombyrde og alvorlighetsgrad øker andelen menn som er rammet (5) . Debut er typisk i ungdommen, og trikotillomani har som regel et kronisk svingende forløp (5) . Barn ned i to–tre års alder kan også rammes, oftere med avgrensede forløp forbundet med ytre belastninger og situasjon (5) .
Hårene nappes oftest ett og ett med fingrene («pinsettgrepet»), hovedsakelig fra hodebunnen. I annen rekke nappes øyevipper, øyebryn og kroppshår og noe sjeldnere kjønnshår. Noen pasienter kan bruke flere timer om dagen på hårnapping. Ledsagende ritualer kan omfatte å stryke det nappede håret over leppene, nøye inspeksjon og tygging av hårroten og håret. Hårnappingen kan føre til sårdanning i hodebunnen og muskel- og spenningssmerter, mens tygging av hår kan gi tannskader. Det er anslått at 5–18 % av pasienter med trikotillomani svelger hårene de napper (5) . Det regnes likevel som ganske sjelden at håransamlinger i magesekk/tarm (trikobesoarer) forårsaker obstruksjon med behov for akutt kirurgi (5) .
Psykopatologi og komorbiditet
Psykopatologi og komorbiditet
Hårnappingen skjer som regel i det skjulte, selv om nære pårørende ofte legger merke til atferden. Nappingen kan anta forskjellige former, avhengig av årsak og situasjon (5) . Ved automatisk hårnapping blir hårene typisk nappet i en tilstand av uoppmerksomhet, som ved lavt aktivitetsnivå, f.eks. ved TV-titting eller lesing. Fokusert hårnapping skjer mer bevisst, og med tvangspreg. Denne typen hårnapping er ofte utløst av negative følelser, en intens tanke omkring eller trang til napping, eller et forsøk på å skape symmetri (6) . Høy grad av unngåelse i forhold til uønskede tanker eller følelser er blitt assosiert med høyere symptomtrykk av trikotillomani (6) .
Problemer med å regulere følelser, svekket impulskontroll og destruktive strategier for selvregulering illustrerer at trikotillomani har fellestrekk med rus- og spilleavhengighet, spiseforstyrrelser, personlighetsproblematikk og selvskading. De skadelige følgene av hårnapping kan være mindre åpenbare, men tilstanden er forbundet med betydelig psykososial belastning og funksjonshemning (5) . Mange unngår vanlige fritids- og sosiale aktiviteter for å holde hårtapet skjult. Andre går så langt at de avstår fra intime relasjoner eller isolerer seg fra omverden.
Opplevelser av manglende kontroll, skam og nederlag kan gi grobunn for angst og depresjon som igjen forverrer hårnappingen, og det skapes en ond sirkel. Komorbiditet i form av avhengighet, angstlidelser, depresjon og hudplukkingslidelse er vanlig ved trikotillomani. I en studie med 85 pasienter hadde 39 % komorbid psykisk lidelse, mens andelen var 79 % når man også så på tidligere psykisk sykehistorie (7) .
Etiologi og genetikk
Etiologi og genetikk
I DSM-5 er hårnappingslidelse (trikotillomani) plassert i kapitlet om obsessiv-kompulsive relaterte lidelser. Her figurerer også hudplukkingslidelse, som i likhet med trikotillomani omfatter kroppsfokusert repetitiv atferd. Tvillingundersøkelser tyder på at disse lidelsene genetisk er nært beslektet, samtidig som de har noen genvarianter til felles med obsessiv-kompulsiv lidelse (5, 8) .
I musemodeller er trikotillomanilignende atferd fremavlet ved deaktivering av enkelte gener, blant annet SAPAP3 -genet som koder for proteiner som er involvert i postsynaptiske transmittersystemer (5) . Det er beskrevet en overhyppighet av polymorfismer forbundet med et mindre funksjonelt SAPAP3 -gen både hos pasienter med trikotillomani og obsessiv-kompulsiv lidelse (5) . Når det gjelder betydningen av miljøfaktorer, er både trikotillomani og obsessiv-kompulsiv lidelse blitt satt i sammenheng med omsorgssvikt, spesielt mangel på følelsesmessig ivaretakelse (5) .
Det foreligger en rekke bildediagnostiske studier av trikotillomani, men på dette feltet har man ikke kommet langt nok til at resultater gir mening i en klinisk sammenheng. I en metaanalyse av totalt 76 pasienter og 41 kontroller antydet man fortykket hjernebark i høyre frontallapp hos pasienter med trikotillomani (9) . Dette skiller seg fra funn av fortynnet hjernebark ved obsessiv-kompulsiv lidelse og kan tyde på at trikotillomani og obsessiv-kompulsiv lidelse ikke er like beslektet som tidligere antatt.
Medikamentell behandling
Medikamentell behandling
Komorbiditet i form av angst og depresjon og likhetstrekk med obsessiv-kompulsiv lidelse har inspirert forskrivning av antidepressiver for trikotillomani. Sammenlignet med atferdsterapi er imidlertid medikamentelle intervensjoner underlegne med hensyn til effekt (10) .
I en metaanalyse av syv kontrollerte randomiserte studier av atferdsterapi og seks av antidepressiver fant man gjennomsnittlig god effektstørrelse for atferdsterapi (1,41) og lav til moderat effektstørrelse for antidepressiver (0, 41) (10) . I studiesammenheng er antidepressiver gitt over 10–12 uker, og det er usikkert om effekten vedvarer over tid. I en rekke mindre ikke-kontrollerte studier og enkeltpasientrapporter har man beskrevet reduksjon i symptomtrykk i forbindelse med medisinering med litium, haloperidol og dronabinol ved trikotillomani (11) . I en randomisert placebokontrollert studie med totalt 25 pasienter fant man signifikant effekt av olanzapin (11) .
Man har rettet søkelyset mot aminosyren N-acetylcystein, som er en glutamatmodulator, og som har vist klinisk effekt i en randomisert placebokontrollert studie med totalt 50 voksne pasienter (11) . Funnene har ikke latt seg replikere hos barn og ungdom med trikotillomani (11) .
Atferdsterapi
Atferdsterapi
Atferdsterapi, i form av såkalt vaneendringstrening med stimuluskontroll (heretter betegnet vaneendringstrening), ble opprinnelig utviklet for å behandle tics og stamming (12) . Ved vaneendringstrening lærer pasienter å bli mer oppmerksomme på hårnappingen. Deretter trener man på å utføre en konkurrerende respons, for eksempel å gjøre noe som innebærer at det blir fysisk vanskelig å gi etter for en impuls til å nappe. Dette kan for eksempel være å holde fingrene rundt tomlene og holde fast i ett minutt. Stimuluskontroll er et ledd i behandlingen og handler om å identifisere og endre forhold ved omgivelsene som fasiliterer hårnapping, for eksempel å fjerne stoler med armlener.
Vaneendringstrening er effektivt både for barn og voksne med trikotillomani (10) . Placebosituasjonen i studier av atferdsterapi varierer fra å gi en annen type atferdsintervensjon til ventelistekontroll. Treningen foregår typisk ukentlig over 6–10 uker. Selv om responsen ofte er meget god, er det imidlertid få som blir helt kvitt sin hårnapping med behandling. Det er rapportert 64–100 % respondere (5) . Den lengste oppfølgingsstudien tyder på tilbakefall hos 70 % av disse, to år etter behandlingen er avsluttet (5) .
Forsterket vaneendringstrening
Forsterket vaneendringstrening
Problemet med tilbakefall har inspirert forsterkningen av vaneendringstrening med psykologiske intervensjoner. Randomiserte placebokontrollerte studier av vaneendringstrening, forsterket med henholdsvis dialektisk atferdsterapi (13) og aksept- og forpliktelsesterapi (acceptance and commitment therapy) (14) , har vist bedre effekt og resultater over tid (seks måneder) enn vaneendringstrening alene (13, 15) . Det er funnet samvariasjon mellom reduksjon i hårnappingssymptomer og økt kapasitet til å regulere følelser i forløpet av behandlingen (13) .
Dialektisk atferdsterapi og aksept- og forpliktelsesterapi omtales gjerne som del av en «tredje bølge» innen kognitiv atferdsterapi. Mens man i klassisk kognitiv terapi legger vekt på å forstå, men ikke la seg styre av, feilslutninger eller tankeinnhold, har man i dialektisk atferdsterapi og aksept- og forpliktelsesterapi et større søkelys på aksept og toleranse for følelser fremfor flukt fra følelser.
Vaneendringstrening og forsterket vaneendringstrening for trikotillomani er i all hovedsak studert i individuell behandling, selv om gruppeterapi står sentralt i moderne kognitiv atferdsterapi for andre lidelser. Identifisering, samhold og medfølelse med medpasienter kan gi gruppebehandling terapeutiske fordeler, spesielt knyttet til reduksjon av skam og opplevelsen av å være annerledes.
I en åpen norsk naturalistisk studie har man funnet at vaneendringstrening forsterket med aksept- og forpliktelsesterapi i gruppe kan være mer effektivt enn individuell terapi, med 90 % av 53 pasienter i remisjon ved avsluttet behandling, og 60 % av disse beholdt bedringen etter ett år (15) .
Konklusjon
Konklusjon
Tilgang til informasjon er radikalt endret med internett, og pasienter med trikotillomani vet derfor i økende grad at de ikke er alene. Likevel kan skam og unnvikelse gjøre det vanskelig å oppsøke hjelp. Det er derfor viktig at helsearbeidere kan fange opp lidelsen og ta den på alvor. Både for pasienten og legen kan det være vanskelig å forstå at vanlige anstrengelser for å stoppe hårnapping ikke fører frem. Det er nødvendig å lære en helt annen måte å forholde seg til hårnappingstrangen, og metoden krever opplæring. Forekomst tilsier at behandlingen bør være tilgjengelig i den enkelte helseregionen, både i voksenpsykiatrien og i barne- og ungdomspsykiatrien. Det er i dag bare Oslo universitetssykehus og St. Olavs hospital som tilbyr spesialisert behandling for trikotillomani.
I fremtiden vil det være nyttig å avklare relasjonen mellom trikotillomani og komorbiditeter, og å undersøke hvorvidt ledsagende psykiske lidelser svarer på behandlingen for hårnapping. Dersom forsterket vaneendringstrening viser seg å være like effektiv når den gis i grupper som individuelt, kan ressursene utnyttes bedre, og flere kan få hjelp.