Diskusjon
Paraneoplastiske nevrologiske syndromer er en samlebetegnelse for en gruppe tilstander som rammer nervesystemet sekundært til kreftsykdom i et annet organ. Tilstanden er sannsynligvis mediert via autoimmune mekanismer (10).
Paraneoplastiske nevrologiske syndromer forekommer hos 1–3 % av alle kreftpasienter og ses hyppigst ved svulster i lunger, thymus, bryst og indre genitalia (10). De kan ramme alle nivåer av nervesystemet og omfatter perifere nevropatier, forstyrrelser i nevromuskulære synapser som ved myasthenia gravis eller Lambert-Eatons myastenisk syndrom (11), (12), paraneoplastisk cerebellær degenerasjon, limbisk encefalitt eller opsoklonus-myoklonus-degenerasjon (13).
Ved autonom påvirkning kan man se ortostatisk hypotensjon eller pseudoobstruksjon i gastrointestinaltractus. Det er også beskrevet paraneoplastisk dermatomyositt, vaskulitt og myopati (14). Paraneoplastisk nevrologisk syndrom er alltid en eksklusjonsdiagnose. Hos pasienter med kjent kreftsykdom må man utelukke metastaser til nervesystemet eller nevrotoksiske effekter av kjemoterapi og strålebehandling.
Progredierende multifokale nevrologiske symptomer der annen årsak ikke kan påvises, eventuelt med samtidige allmennsymptomer, funn av patologiske lymfeknuter, paraproteinemi og inflammatoriske forandringer i spinalvæsken, kan gi mistanke om et paraneoplastisk nevrologisk syndrom. Ved påvisning av nevronale antistoffer bør pasienten utredes med tanke på malign årsak.
Vår pasient ble innlagt med raskt progredierende nevrologiske symptomer i form av svimmelhet, diplopi, dysartri og ataksi. Først ved PET-undersøkelse ble det påvist kreft. Det var ingen holdepunkter for malignitet på CT thorax, abdomen eller bekken. Dette illustrerer at nevrologiske symptomer kan oppstå før kreftsvulsten blir oppdaget og lede til at kreften blir diagnostisert i et tidlig stadium (15).
Denne kasuistikken illustrerer også utfordringer ved å stille diagnosen paraneoplastisk Lambert-Eatons myastenisk syndrom. 40–62 % av dem som blir diagnostisert med dette syndromet har småcellet lungekreft.
Tolkning av nevrofysiologiske undersøkelser ved slike tilstander kan være vanskelig. Inkrement på mer enn 100 % anses som typisk for Lambert-Eatons myastenisk syndrom (16), men lavere inkrement utelukker ikke diagnosen. Inkrementstørrelsen etter maksimal kontraksjon er størst etter ca. 10 sekunder og blir lavere ved lengre varighet av maksimal kontraksjon. I dette tilfellet ble diagnosen først stilt ved påvisning av SOX-1-antistoffer og funn ved PET-undersøkelse. Vi anser det som sannsynlig at pasienten hadde fått diagnosen tidligere dersom vi hadde vurdert inkrementfunnet annerledes.
I løpet av de siste årene har påvisning av antinevronale autoantistoffer (anti-Hu, anti-Yo, anti-CV2, anti-Ri, anti-Ma2, anti-Tr og anti-amfifysin) forbedret diagnostikken av uklare nevrologiske tilstander. Antinevronale antistoffer er nå viktige markører for paraneoplastiske nevrologiske sykdommer (17). De ulike antistoffene er assosiert med spesifikke paraneoplastiske syndromer og krefttyper (18).
Vår pasient fikk påvist anti-SOX-1, som kan være assosiert med paraneoplastiske former av Lambert-Eatons myastenisk syndrom og paraneoplastiske nevropatier forbundet med småcellet lungekreft. Den diagnostiske verdien av anti-SOX-1-anistoffer for å identifisere paraneoplastiske og ikke-paraneoplastiske lidelser er ikke fullt kartlagt (19).
Ved klassiske paraneoplastiske nevrologiske sykdommer gjøres rutinemessig malignitetsutredning med CT thorax, abdomen og bekken, eventuelt mammografi og gynekologisk undersøkelse. Ved negativ CT-undersøkelse må PET-undersøkelse vurderes. Ved negativ kreftutredning og fortsatt klinisk mistanke om paraneoplastiske nevrologiske sykdommer må undersøkelsene gjentas (20).
Intervallet mellom debut av paraneoplastiske nevrologiske symptomer påvisning av kreft er i gjennomsnitt på 2–4 år (21). Der man har mistanke, bør derfor pasientene følges opp over flere år før kreft kan utelukkes.