Diskusjon
Vår studie fra St. Olavs hospital viser at flest kvinner ble hysterektomert i 1999 og at om lag like mange kvinner ble hysterektomert i 2014 som i 1989. Operasjonsmetodene har de siste 25 årene endret seg fra laparotomi til mindre invasive inngrep som vaginal hysterektomi og laparoskopi. I 2014 er robotassistert laparoskopi vanligste metode. Parallelt er det blitt færre peroperative komplikasjoner, mindre behov for transfusjon samt betydelig kortere ligge- og sykmeldingstid.
Styrkene ved studien er at det ble brukt samme registreringsskjema for alle årganger og at data ble registrert i en felles database. Det er høy grad av kliniske detaljer, spesielt om operasjonsteknikker, slik at vi kan vurdere bruk og komplikasjoner ved de forskjellige teknikkene. En svakhet er at dataregistrering ut fra journalnotater ble foretatt av medisinstudenter med begrenset innsikt i kliniske rutiner og metoder. Det var imidlertid kontinuitet i registreringsarbeidet, idet to av forfatterne (SED og MHM) fortløpende foretok kvalitetssikring av uthentede data. Da kvalitet på journalnotater kan variere, har vi lagt størst vekt på operasjonskoder, organskader, blodtap, operasjonstid, liggetid og sykmeldingstid. En annen mulig svakhet er at registreringene ikke har vært kontinuerlige, men i hovedsak vært utført hvert femte år. Derved kan vi gå glipp av nyanser og detaljer som for eksempel innlæringsproblemer ved bruk av nye operasjonsmetoder.
Vår undersøkelse fra St. Olavs hospital viste en økning i hysterektomirate frem til 1999, deretter en reduksjon på 37 % frem til 2014. Tilsvarende utvikling er også sett i de øvrige nordiske landene, med mest markant reduksjon av hysterektomiraten, om lag 50 %, i Finland fra 1990 til 2012 (3). I Sverige var raten for perioden 1987 – 2003 høyest i 1999, deretter inntrådte et fall (9). En dansk oversiktsartikkel fra perioden 1977 – 2011 viste at hysterektomiraten fluktuerte, men falt den siste femårsperioden (10). Det er imidlertid vanskelig å sammenligne operasjonsrater i ulike studier, da beregningene varierer i forhold til hvilke operasjonsindikasjoner som er brukt (operasjoner på benign og malign indikasjon), eller hvordan raten er beregnet (alle kvinner i befolkningen, kvinner over 18 år eller aldersjusterte rater). Vi har ikke funnet studier på hysterektomirate fra andre norske sykehus.
Tendensen til å velge mindre invasive operasjonsmetoder gjenfinnes også i andre studier (3, 6, 9, 10). Generelt anbefales vaginal hysterektomi dersom dette er mulig (11–13). En Cochrane-rapport fra 2015 viste at vaginal hysterektomi medfører færre komplikasjoner, lavere kostnader og kortere ligge- og sykmeldingstid enn de øvrige operasjonsmetodene (11). Hvis vaginal hysterektomi ikke er mulig, ved for eksempel samtidig adnexpatologi, avansert endometriose eller adheranser, anbefales laparoskopiske metoder fremfor laparotomi fordi laparotomi medfører lengre ligge- og sykmeldingstid, flere postoperative infeksjoner og større peroperativ blødning (11–13).
Det er et paradoks at det ved innføring av nye legemidler kreves grundig utprøvning i flere faser, og hvor nye produkter klart må vise fordeler i forhold til tidligere behandling, både med hensyn til effekt, bivirkninger og økonomi. Slike krav stilles ikke når det dreier seg om kirurgisk behandling. Entusiastiske pionerer tar i bruk ofte kostbart utstyr, og utredning av kostnad-nytte-effekt kommer i annen rekke. De få studier som foreligger har ikke vist noen fordeler med robotkirurgi sammenlignet med konvensjonell laparoskopi (11, 14). De positive erfaringene med robotassistert hysterektomi som ble innført ved St. Olavs hospital i 2010, kan ikke uten videre sammenlignes med konvensjonell laparoskopi. Hittil har robotassistert laparoskopi vært utført av et fåtall erfarne overleger, mens øvrige laparoskopiske inngrep har vært utført av alle leger, også leger i spesialistutdanning. Robotassistert laparoskopi er regnet for å være vesentlig dyrere enn konvensjonell laparoskopi, mest på grunn av pris på utstyr og vedlikehold. Kostnaden påvirkes av mange faktorer, inkludert kirurgens erfaring og kompleksiteten ved prosedyren. En randomisert studie der man sammenlignet komplikasjoner og kostnader ved robotassistert kirurgi med laparoskopisk hysterektomi, fant man at i avdelinger som allerede har anskaffet utstyr for robotassistert hysterektomi, er metodene like kostnadskrevende (15).
Korrekt preoperativ diagnose er viktig for valg av operasjonsmetode. I de fleste tilfeller var det samsvar mellom pre- og postoperativ diagnose. Mest fryktet er at det som preoperativt antas å være et benignt myom, viser seg å være et malignt uterussarkom. Laparoskopisk hysterektomi ved benigne myomer utføres med intraabdominal morcellering (findeling) av myomet. Ved malignitet kan morcelleringen medføre spredning av cancerceller (16). Vi fant at hos 21 kvinner (2,3 %) ble det uventet påvist malignitet ved histologien. Det var tre tilfeller av sarkom blant 516 antatt benigne myomer (8 ‰). I et materiale fra Ullevål sykehus var diagnosen sarkom en uventet diagnose i ca. 5,5 ‰ av operasjonene for antatt benignt myom (17). I et amerikansk materiale på 7 500 antatt benigne hysterektomier ble det påvist 2,7 % malignitet, herav 2,2 ‰ sarkomer (18).
Alle kirurgiske inngrep medfører risiko for komplikasjoner. Vår studie viser samme frekvens og type av peroperative komplikasjoner som i en finsk studie (3), bortsett fra hyppigere forekomst av blødning i vårt materiale, noe som kan forklares av en høyere andel laparotomier her. Postoperative komplikasjoner er vanskelige å sammenligne, da definisjoner på komplikasjoner ikke er standardiserte. Det ble registrert ett dødsfall blant de 903 hysterektomiene (ca. 0,1 %). Dette er en påminnelse om at det må være klar indikasjon for kirurgi, som her var til stede ut fra anbefalinger i Veileder i generell gynekologi (19). Risiko for død ved hysterektomi er i en større studie angitt til 0,06 – 0,21 %, med lavest andel blant pasienter operert av gynekologer som utførte mer enn ti hysterektomier per år (20).
Det er opplagt en fordel for pasientene å bli utredet og operert med mindre invasive metoder. Alle kirurgiske inngrep medfører risiko for komplikasjoner og bør overvåkes nøye. Nasjonale og internasjonale helseregistre er den beste måten å samle slik informasjon. Det foreligger i Norge et laparoskopiregister (21), men registeret er ufullstendig og ikke et generelt register for hysterektomi. Det er avgjørende å ha data om fordeler og ulemper ved de ulike operasjonsmetoder, så kvinnen kan være med på å bestemme operasjonsmetode og eventuelt også sykehus for operasjon.