Diskusjon
Henvisningen av denne pasienten fra rehabiliteringsinstitusjon til videre utredning førte til spesifikk diagnostikk både av ham, hans sønn og en annen slektning. Dette hadde betydning for å kunne tilby riktig oppfølging av alle disse tre pasientene, og er viktig for kommende generasjoner i denne familien.
Dominante mutasjoner i LMNA-genet ga ulike nevromuskulære fenotyper hos far og sønn. Sønnen som opprinnelig hadde fått diagnosen skulder-hofte-muskeldystrofi, hadde i voksen alder funn som dels kunne minne om Emery-Dreifuss' muskeldystrofi med typiske kontrakturer. Hans lette pareser hadde i større grad preg av skulder-hofte-muskeldystrofi. Faren hadde overveiende funn som ved en skulder-hofte-muskeldystrofi. Denne aldersrelaterte fenotypiske variasjonen ved samme genetiske tilstand er beskrevet i litteraturen (6).
Hjerteaffeksjon kan forekomme ved en rekke arvelige nevromuskulære tilstander. De tre gruppene av tilstander hvor dette forekommer hyppigst er Duchennes muskeldystrofi, Dystrophia myotonica type 1 og 2 og ulike undergrupper av skulder-hofte-muskeldystrofi. Duchennes muskeldystrofi var utelukket i og med at dette gir alvorlig affeksjon hos alle gutter og ikke kan arves fra far til sønn (2). Ved Dystrophia myotonica type 1 og 2, som også er dominante tilstander, er ett av de dominerende symptomene myotoni (7). Dette ble verken påvist klinisk eller ved EMG-undersøkelse hos våre pasienter.
En rekke skulder-hofte-muskeldystrofier gir økt risiko for affeksjon av hjertemuskel eller arytmier (8). Skulder-hofte-muskeldystrofi 2I forekommer hyppigere i Nord-Europa, inklusive Norge, enn ellers i verden (9). Denne tilstanden gir også økt risiko for affeksjon av hjertet, men tilstanden er recessiv, og det passer ikke med arvemønsteret i denne familien.
I vår familie ble det påvist en mutasjon i LMNA-genet. Ved mutasjoner i LMNA-genet er det svært høy aldersrelatert penetrans for kardial affeksjon (10). Dette betyr at de aller fleste får et eller annet hjertesymptom i løpet av livet og med større sannsynlighet med økende alder. Mutasjoner i dette genet er den tredje hyppigste årsaken til plutselig hjertedød hos pasienter med nevromuskulære tilstander (11). Disse pasientene må derfor følges nøye kardialt, og det må fortløpende foretas risikovurdering for plutselig død (12, 13).
Den massive opphopningen av hjertesykdom i familien, med hjertedød i ung alder hos far til indekspasienten og et søsken som døde i forbindelse med hjertesykdom, i tillegg til tidlig hjertedød hos indekspasientens fars søsken, passet med en dominant tilstand med høy kardial penetrans. På den annen side var det vanskelig å få frem sikre anamnestiske opplysninger om skjelettmuskelsymptomer hos andre familiemedlemmer. Her var tidlig diagnose av sønnen en viktig medvirkende årsak til at man mistenkte at hjerteaffeksjonen og muskelsymptomene hadde en sammenheng.
Både far og sønn hadde nevrografiske holdepunkter for en polynevropati. Hos sønnen kunne dette eventuelt forklares med hans diabetes, men også faren hadde funn forenlig med en sensorisk polynevropati. Det er beskrevet kombinasjoner av muskeldystrofi og polynevropati ved enkelte mutasjoner i LMNA-genet (14). Om funnet av polynevropati hos to familiemedlemmer i denne familien skyldes mutasjonene påvist hos dem, er usikkert.
For de aller fleste arvelige nevromuskulære tilstander finnes ingen spesifikk behandling mot prosessene i muskler eller nerver (1, 3, 8). Dette gjelder også muskeldystrofier som skyldes mutasjoner i LMNA-genet. Symptomatisk behandling og fokusert oppfølging av kjente risikofaktorer ved tilstanden er derfor essensielt. Genetisk diagnostikk av denne undergruppen av skulder-hofte-muskeldystrofi er viktig for å sikre at de følges kardiologisk, i og med at de fleste av pasientene med disse mutasjonene får hjerteaffeksjon, og det finnes livreddende kardial behandling i form av medikamenter og implanterbar hjertestarter (13).
Som det fremgår av denne familiens sykehistorie, kan muskelsymptomene være beskjedne, mens kardiale manifestasjoner er alvorlige. Det illustrerer viktigheten av å koble hjerte- og skjelettmuskelaffeksjon og tenke på muligheten for en sjelden arvelig muskelsykdom.