Norge er blant landene i Europa med færrest blodgivere og har de siste årene vært avhengig av å importere plasmaprodukter. Legemiddelbruk er en årsak til at blodgivere avvises. Vanligvis er legemiddelbruk forenlig med blodgivning, og unødvendig karantene eller avvisning kan i de fleste tilfeller unngås.
I 2013 hadde Norge 97 825 blodgivere. Dette var en nedgang fra 2011 på drøyt 2 000. Antall nye blodgivere gikk også ned (1) . En undersøkelse av Europarådets medlemsland i 2009 viste at kun Estland hadde færre blodgivere i forhold til befolkningsstørrelse enn Norge (2) . Norge er ikke selvforsynt med plasmaprodukter og har siden 2009 vært avhengig av import for å dekke behovet (3) .
Legemiddelbruk hos blodgivere er årsak til utsettelse av blodgivning eller avvisning. Veileder for transfusjonstjenesten (4) , heretter omtalt som veilederen, beskriver tre forhold som bør vurderes ved legemiddelbruk hos blodgivere: Sykdom som kan forverres ved blodgivning (f.eks. angina pectoris), sykdom som kan overføres med blod (f.eks. infeksjon) og legemidler som kan være skadelige for blodmottakeren. Undersøkelser har vist at flere enn 10 % av blodgivere glemmer å rapportere om nylig inntatte legemidler (5) . Dette gjaldt særlig psykotrope legemidler, men ikke legemidler med teratogene eller cytotoksiske effekter.
Legemiddellisten i veilederen er basert på Anatomisk terapeutisk kjemisk legemiddelregister (ATC-registeret) og brukes for evaluering av blodgivers sykehistorie. Vanligvis vil sykdommen som pasienten får legemidler for, være uforenlig med blodgivning, ikke legemidlet i seg selv. Ifølge veilederen kan blodbankene lage egne legemiddellister basert på blodforskriften. Blodforskriften angir at «midlertidig utsettelse av blodgiving kan gjøres ved medisinsk behandling avhengig av arten av medisin som er ordinert, dens virkemåte og den sykdom som behandles» (6) .
Forfatterne foretok en enkel spørreundersøkelse på e-post/telefon blant åtte av de største blodbankene i Norge for å kartlegge kildebruk og avvisning. Alle blodbanker angir at de bruker veilederen som viktigste kilde. Blodbankene oppgir at denne gir en grov inndeling av legemidler og at det ofte er behov for å gjøre egne vurderinger av de enkelte preparater. Noen av blodbankene har laget egne lister for legemidler, blant annet for blodtrykksmedisiner. Flere blodbanker bruker også en dansk legemiddelinformasjonskilde (7) som er mer restriktiv enn det vi finner i internasjonalt aksepterte retningslinjer (8, 9) . Én av blodbankene angir å avvise 4 – 7 % av nye blodgivere på grunn av legemiddelbruk. Legemiddelbruk angis å være årsak til avvisning/utsettelse av blodgivning i 8,4 % av tilfellene i en annen blodbank. De øvrige blodbankene førte ikke statistikk over dette. I en norsk undersøkelse der man så på hvorfor blodgivere ble avvist, skyldtes 3,9 % fast legemiddelbruk og 4 % tilfeldig legemiddelbruk (10) .
Forskjellige anbefalinger i kilder, utvikling av lokale legemiddellister og individuelle vurderinger gjør at praksis for vurdering av legemidler varierer mellom blodbankene, noe vi mener er uheldig. Veilederen anbefaler for eksempel at antidepressiver vurderes av lege og godkjenning vil avhenge av dose og grunnsykdom (4) . Én blodbank godkjenner blodgivere som bruker antidepressiver mot depresjon, en annen godkjenner bruk av 1 tablett per dag eller lave doser. En kilde bruker farmakokinetiske beregninger for å anbefale 1 – 4 ukers karantenetid for de fleste antidepressiver (7) .
Denne artikkelen gir en oversikt over hvilke faktorer man må ta hensyn til i vurderingen av blodgivere som bruker legemidler, med forslag til en algoritme som hjelpemiddel (fig 1). Oversikten er basert på et ikke-systematisk litteratursøk og forfatternes egne erfaringer.
Type blodprodukt og legemiddelkonsentrasjon
Type blodprodukt og legemiddelkonsentrasjon
Etter blodgivning vil fullblod vanligvis fraksjoneres for å lage erytrocytt- og trombocyttkonsentrat samt plasmaprodukter. De fleste legemidler finnes i størst grad i plasma bundet til plasmaproteiner som albumin og alfa₁-surt glykoprotein. Legemiddelkonsentrasjon i mottakers blod avhenger av konsentrasjonen i blodproduktet og mottakers blodvolum. Innhold av plasma fra en enkelt blodgiver vil avhenge av type blodprodukt som lages.
Plasmavolum hos voksne vil normalt være ca. 2 500 ml. Dersom blodproduktet inneholder opptil 50 ml plasma, slik som erytrocyttkonsentrat og Octaplas, og gis til en voksen, så kan man med noen unntak se bort fra legemiddelbruk hos blodgiver. Fortynningsfaktoren gir en legemiddelkonsentrasjon på rundt 2 % av konsentrasjonen hos voksen blodgiver. For blodprodukter med mer enn 50 ml plasma fra blodgiver som har brukt legemidler med doseavhengig effekt, kan en generell regel være en utsettelse på fem halveringstider(11) . I veilederen anbefales generelt en utsettelse på to uker fra blodgiveren har sluttet med et legemiddel. For de fleste legemidler vil fem halveringstider være innenfor to uker.
Type legemiddel
Type legemiddel
Legemidler uten systemisk virkning
Legemidler uten systemisk virkning
Legemidler uten systemisk virkning eller som erstatter fysiologisk forekommende stoffer er som regel uproblematiske og krever ingen karantene ved blodgivning. Legemidlene inkluderer stoffer som absorberes dårlig, slik som nystatin, kolestipol og makrogol. Kategorien omfatter også vitaminer, enzymer og hormonelle preparater dersom de ikke overstiger endogene nivåer av stoffet de erstatter. P-pillebrukere er ifølge veilederen godkjent som blodgivere. Postmenopausal østrogenbehandling aksepteres. Personer som har brukt veksthormon utelukkes permanent dersom dette har vært fremstilt fra humant materiale. Det samme gjelder personer som har brukt bovint insulin (4) . Dette skyldes at det ble observert flere tilfeller av Creutzfeldt-Jakobs sykdom hos dem som fikk slik behandling. Det er mulig at infeksjonen kan overføres ved transfusjon fra asymptomatiske blodgivere med denne sykdommen (12) .
Teratogene legemidler
Teratogene legemidler
For de mest veldokumenterte teratogene legemidlene er det angitt klare retningslinjer for utsettelsestid (tab 1) (4, 8, 9, 11) . Bakgrunnen er at det ikke finnes en sikker nedre konsentrasjonsgrense, selv om den teratogene effekten er doseavhengig. Retningslinjene gjelder uavhengig av type blodprodukt for disse legemidlene.
Tabell 1
Oversikt over anbefalt utsettelsestid etter legemiddelbruk før blodgivning (4, 8, 9, 11)
Legemiddel
Anbefalt utsettelsestid
Veldokumenterte teratogener
Acitretin
6 måneder
Dutasterid
6 måneder¹
Etretinat
Permanent
Finasterid
1 måned
Isotretinoin
1 måned
Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)
Piroksikam
10 døgn for trombocyttkomponenter
Diklofenak, Ibuprofen, ketoprofen
12 timer for trombocyttkomponenter
Andre NSAID-midler
5 døgn for trombocyttkomponenter
Acetylsalisylsyre, klopidogrel, prasugrel, ticagrelor
10 døgn for trombocyttkomponenter
[i]
Legemidler med platehemmende effekt
Legemidler med platehemmende effekt
Trombocyttfunksjonen er av betydning for trombocyttkonsentrat. For legemidler som irreversibelt hemmer trombocyttaggregasjonen, slik som acetylsalisylsyre, klopidogrel, ticagrelor og prasugrel anbefales ti dagers utsettelse. Disse legemidlene har kort halveringstid, men virketiden er lengre på grunn av den irreversible effekten på trombocyttene. Ca. 10 % av trombocyttene erstattes daglig, og trombocyttene har gjennomsnittlig ti dagers levetid (13) .
Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) hemmer tromboksan A2-avhengig trombocyttfunksjon gjennom kompetitiv hemming av enzymet cyklooksygenase-1 (COX-1) (14) . Hemmingen er imidlertid ikke fullstendig, siden trombocyttene har betydelig kapasitet til å produsere tromboksan A2 (13) . Veilederen angir at blodgivere med kontinuerlig bruk av NSAID-preparater utelukkes. Ved sporadisk bruk skal blodgivere ha karantene fra å gi blod til trombocyttholdige komponenter i fem dager (4) . Piroksikam har ca. 50 timers halveringstid og vil ti dager etter seponering være redusert til 3 % av toppkonsentrasjonen ved siste inntak og anses dermed som ute av kroppen. For de øvrige NSAID-preparatene er halveringstiden kortere enn 24 timer, og femdagersregelen synes adekvat. Enkelte NSAID-midler har så kort halveringstid at 1/2 – 1 døgn kan være tilstrekkelig utsettelse (tab 1). Dette støttes av de nye britiske retningslinjene som anbefaler karantene på 48 timer for alle NSAID-midler, men de begrunner ikke denne endringen (8) .
Det er rapportert at selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) har platehemmende effekt (15) . Dette skyldes trolig reversibel blokade av serotoninopptak i trombocyttene. Veilederen gir ingen klar anbefaling for denne legemiddelgruppen. I en oversiktsartikkel anbefales utsettelse på fem halveringstider etter seponering av SSRI-midler dersom blodet skal brukes til trombocyttkonsentrat (11) . I en norsk studie fant man ikke reduksjon i trombocyttfunksjon i trombocyttkonsentrat fra blodgivere som brukte SSRI-midler sammenlignet med blodgivere som ikke brukte legemidler (16) . Vi mener derfor at det ikke er grunn for avvisning av blodgivere som behandles med selektive serotoninreopptakshemmere.
Noen utvalgte hyppig forskrevne legemidler
Noen utvalgte hyppig forskrevne legemidler
Bruk av blodtrykksmedisin har vært diskutert på grunn av mulig risiko for bivirkninger hos blodgiver. I veilederen er det angitt at tiazider er tillatt, mens annen blodtrykksmedisin kan være tillatt etter vurdering av lege. En annen kilde anbefaler ikke blodgivning ved bruk av blodtrykksmedisin (7) . I en oversiktsartikkel finner man ingen studier som har kunnet påvise risiko forbundet med disse legemidlene (17) . På bakgrunn av dette endret transfusjonstjenesten i Storbritannia kriteriene for avvisning av blodgivere og aksepterer nå bruk av blodtrykksmedisin under visse forutsetninger (17) .
I Verdens helseorganisasjons veiledning aksepteres blodgivere med diabetes, kostregulert eller med peroral behandling, så fremt de ikke har utviklet komplikasjoner (9) . Blodgivere med diabetes type 2 aksepteres i Storbritannia på tross av begrenset dokumentasjon. I veilederen angis at blodgivere med diabetes mellitus vanligvis utelukkes permanent, og alltid ved insulinbruk (4) . Vi mener at både blodgivere som får blodtrykksmedisin og blodgivere som får perorale antidiabetika bør kunne aksepteres så fremt deres tilstand er stabil. Kolesterolsenkende midler kan vanligvis aksepteres. Tilsvarende gjelder for antihistaminer dersom blodgiveren er symptomfri, samt for protonpumpehemmere og andre legemidler ved refluks. Benzodiazepiner, z-hypnotika, antipsykotika og antidepressiver bør også kunne aksepteres så fremt blodgivers grunntilstand tilsier det.
Antibiotika
Antibiotika
Langvarig lavdosert antibiotikabehandling er aktuelt ved enkelte tilstander med lav smitterisiko. Ved slike indikasjoner mener vi denne typen behandling ikke utelukker blodgivning. Veilederen angir at lave doser antibiotika i behandling av akne aksepteres.
Biologiske legemidler
Biologiske legemidler
Gruppen av biologiske legemidler øker i antall registrerte legemidler, indikasjoner og antall behandlede pasienter. Veilederen fastslår at denne gruppen legemidler ikke er tillatt som følge av grunnsykdom. De fleste biologiske legemidler har svært lang halveringstid og befinner seg i all hovedsak i blodbanen, hvilket gjør at mengde legemiddel som vil bli transfundert ikke er ubetydelig. Standard og høy dose av disse legemidlene er blitt assosiert med økt risiko for alvorlige infeksjoner sammenlignet med tradisjonelle immunmodulerende legemidler (18) .
Legemidler med gentoksisk effekt
Legemidler med gentoksisk effekt
For legemidler som har gentoksisk effekt er det vanskelig å sette en grense for hvor høy konsentrasjon som kan tillates. Slike legemidler er vanligvis forbundet med sykdom av en slik alvorlighetsgrad at den i seg selv er grunn til avvisning av blodgiver.
Transfusjon til nyfødte og barn
Transfusjon til nyfødte og barn
Barn har lavere plasmavolum, og fortynningen av blodprodukter blir følgelig mindre ved blodoverføring. Hos nyfødte kan selve blodoverføringen ha volum som overstiger plasmavolumet hos mottaker. Man anbefaler en utsettelsesperiode på tid til toppkonsentrasjon pluss fem halveringstider uavhengig av type legemiddel og blodprodukt som skal gis. For barn over 12 år er plasmavolumet vanligvis så høyt at man kan bruke samme forholdsregler for legemiddelbruk hos blodgiver som for voksne mottagere (11) .
Vi takker Tor Hervig for verdifulle kommentarer til manuskriptet.