Innføring av pakkeforløp for en rekke lidelser er gjennom standardisert utredning og behandling tenkt å sikre et effektivt og likeverdig tilbud. Det kan medføre økt bruk av screeninginstrumenter i diagnostisk arbeid. Hvilken rolle bør screeninginstrumenter spille i utredningen av komplekse og heterogene lidelser som personlighetsforstyrrelser?
Personlighetsforstyrrelser omfatter vedvarende atferdsmønstre som kommer til uttrykk gjennom rigide reaksjoner på et bredt spekter av personlige og sosiale situasjoner. De representerer betydelige avvik i hvordan man opplever, tenker, føler og forholder seg til andre individer (1).
Forekomsten av personlighetsforstyrrelser varierer innenfor normalbefolkningen mellom 5 % og 14,8 % (2). Innenfor en populasjon av psykiatriske pasienter varierer forekomsten fra 45,2 % til 80 % (3, 4). Prevalensen er altså svært avhengig av populasjonen man undersøker.
Screeninginstrumenter for personlighetslidelser
Ulike instrumenter er blitt undersøkt internasjonalt, blant annet Standardised Assessment of Personality-Abbreviated Scale (SAPAS) og Iowa Personality Disorder Screen (IPDS) (5, 6). Med en sensitivitet og spesifisitet på rundt 80 % konkluderte Germans og medforfattere at de ovenstående screeninginstrumentene er brukbare i en tostegs diagnostisk prosedyre på en populasjon i psykiatrisk poliklinikk, hvor man grovselekterer den gruppen pasienter som må utredes ytterligere (7).
I Norge er IPDS et av få screeninginstrumenter som er validert i en poliklinisk populasjon. Med en sensitivitet på 77 % og spesifisitet på 71 % konkluderer Olssøn og medarbeidere med at instrumentet er mindre nøyaktig enn angitt i internasjonale studier, men likevel nyttig som screeninginstrument til bruk i psykiatriske poliklinikker (8).
Screeningtester blir validert i spesifikke pasientpopulasjoner. Dersom testen benyttes i en annen populasjon, må man være klar over at testens sensitivitet og spesifisitet er avhengig av forekomsten av lidelsen i en spesifikk populasjon. Man kan derfor ikke overføre resultater fra en valideringsstudie til en ny populasjon med en annen prevalens.
Sannsynlighetsratio (likelihood ratio – LR) er uavhengig av prevalens (9). LR+ angir hvor mye sjansen for å ha en personlighetsforstyrrelse øker, når en test er positiv. Internasjonale studier viser at LR+ for brukte screeninginstrumenter for personlighetsforstyrrelser ligger mellom 3,5 og 5,1. Det betyr at et positiv testresultat kun gir en moderat økning i sannsynligheten for personlighetsforstyrrelse (7). Siden IPDS i Norge har lavere sensitivitet og spesifisitet enn i internasjonale studier, medfører det at sannsynlighetsratio er lavere enn 5,1.
En sannsynlighetsratio på 5,1 gir en økning fra 12 % til 43 % sannsynlighet for å ha personlighetsforstyrrelse ved en positiv test i den generelle befolkningen, som fortsatt betyr at pasienten har større sannsynlighet for ikke å ha en personlighetsforstyrrelse (7). Testen er derfor ikke egnet for screening av personlighetsforstyrrelser i den generelle befolkningen.
Bruk hodet – ikke screeninginstrumentet
Finnes det en snarvei til diagnosen personlighetsforstyrrelse? Screeninginstrumenter for personlighetsforstyrrelse viser en tilfredsstillende sensitivitet og spesifisitet i en populasjon hvor forekomsten er ca. 50 %, eksempelvis i en psykiatrisk avdeling eller ved et distriktspsykiatrisk senter (DPS). Men på grunn av lav sannsynlighetsratioverdi vil det ikke fungere i andre populasjoner. Nasjonalt og internasjonalt jobbes det med å utvikle screeninginstrumenter for personlighetsforstyrrelser som kan fungere i ulike populasjoner.
I en hektisk hverdag kan det virke besnærende å bruke ulike screeninginstrumenter for rask diagnostikk. Det er derfor av stor betydning at den enkelte kliniker har robust kunnskap om fordeler og ulemper ved screening for ulike lidelser i ulike populasjoner.
Kommentarer