Behandling ved stadium I-testikkelkreft bør vurderes individuelt

Jan Oldenburg, Hege Sagstuen Haugnes, Olav Dahl, Åsa Karlsdottir, Carl W. Langberg, Olbjørn Klepp, Arne Solberg, Torgrim Tandstad Om forfatterne
Artikkel

En gruppe anerkjente onkologer anbefaler aktiv overvåking fremfor adjuvant kjemoterapi til alle pasienter med stadium I-testikkelkreft. Vi mener en slik beslutning må tas individuelt. Pasienten bør selv, på et informert grunnlag, gis muligheten til å velge mellom adjuvant kjemoterapi eller aktiv overvåking.

Testikkelkreft er den hyppigste kreftformen blant norske menn under 45 år, og Norge er i verdenstoppen både hva gjelder insidens og overlevelse etter behandling. Om lag 75  % av norske menn som får testikkelkreft har ingen tegn til spredning etter orkiektomi (stadium I). Hos disse er fem års relativ overlevelse nær 100  % (1).

Adjuvant kjemoterapi for stadium I-testikkelkreft er kontroversielt fordi prognosen ved aktiv overvåking også er svært god. Prinsippet ved adjuvant kjemoterapi er at mikrometastaser utryddes ved hjelp av en cellegiftkur med karboplatin ved seminom eller en kur med bleomycin, etoposid og cisplatin (BEP) ved non-seminom (2 – 4). Behandlingen reduserer residivrisikoen med henholdsvis 50 – 60  % og > 90  % (2, 3). Residivbehandlingen er som regel mer omfattende og innebærer vanligvis tre til fire BEP-kurer til både pasienter med seminom og non-seminom.

En gruppe anerkjente onkologer publiserte i 2013 en artikkel der de anbefalte aktiv overvåking for alle pasienter med stadium I-testikkelkreft (5). Rasjonalet er å unngå alvorlig toksisitet relatert til adjuvant kjemoterapi. Selv om overlevelsen er nær 100  % uansett om man bruker aktiv overvåking eller adjuvant kjemoterapi, er spørsmålet såpass viktig for pasientens autonomi at vi som representanter fra Swedish and Norwegian Testicular Cancer Group (SWENOTECA) sammen med 20 internasjonale medforfattere, argumenterer mot en strategi med aktiv overvåking for alle pasienter med stadium I-testikkelkreft i en nylig publisert artikkel (6).

Risikofaktorer

Residivrisiko ved aktiv overvåking er avhengig av histopatologiske parametere som infiltrasjon i rete testis og/eller primærtumor over 4 cm ved seminom, eller tumorinfiltrasjon i lymfe- eller blodkar, såkalt vaskulær infiltrasjon, ved non-seminom (2). Uten adjuvant behandling har pasienter med et lite seminom uten innvekst i rete testis en residivrisiko på kun 3 – 5  %, mot 25  % ved begge risikofaktorene (rete testis-infiltrasjon og størrelse over 4 cm), mens residivrisikoen hos non-seminom-pasienter med vaskulær infiltrasjon er hele 50  %. Om lag hver tredje pasient med non-seminom har vaskulær infiltrasjon og ca. halvparten av pasientene med seminom har én eller to risikofaktorer. Denne informasjonen mener vi bør være veiledende i valget mellom aktiv overvåking og adjuvant kjemoterapi.

Lite toksisitet

Akutte bivirkninger og potensielt alvorlige seneffekter relatert til 3 – 4 kurer med cisplatin/etoposid/bleomycin (BEP) er godt dokumentert (7, 8), men så langt er det ikke dokumentert alvorlige bivirkninger på lang sikt etter adjuvant kjemoterapi i form av én BEP-kur eller karboplatin (9, 10). Dette utelukker imidlertid ikke at senkomplikasjoner vil vise seg etter lengre oppfølgingstid. Uansett vil man kunne forvente at én kur med adjuvant kjemoterapi gir færre akutte og kroniske kjente eller enda ukjente bivirkninger enn 3 – 4 kurer. Vi mener følgelig at valget står mellom å utsette mange for en liten risiko for bivirkninger ved å gi adjuvant behandling eller å unnlate adjuvant behandling og dermed utsette flere for tilbakefall med en betydelig behandlingsbyrde og stor risiko for senbivirkninger. Behandlingsbyrden for 100 pasienter med non-seminom med vaskulær infiltrasjon stadium I er avhengig av valgt behandling: Aktiv overvåking ville medføre ca. 150 BEP-kurer, siden 50  % av pasientene får residiv og dermed trenger minst tre kurer. Adjuvant kjemoterapi til tilsvarende 100 pasienter med én BEP-kur, og senere ca. ni kurer i tillegg (siden drøyt 3  % vil få residiv), ville innebære totalt 109 BEP-kurer.

Strålebelastning

Strålebelastningen ved hyppige CT-undersøkelser hos pasienter som følges med aktiv overvåking er kilde til bekymring (11). SWENOTECA og Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for testikkelkreft anbefaler derfor rutinemessig bruk av MR i oppfølging av testikkelkreftpasienter. Vårt inntrykk er at grunnet kapasitetshensyn benyttes likevel ofte CT-undersøkelser fremfor MR. Risikoen for strålerelatert kreftutvikling som følge av hyppige CT-undersøkelser i ung alder er estimert til 1,2 – 1,9  % (12). Pasienter som har fått adjuvant kjemoterapi trenger sjeldnere bildediagnostikk enn dem som følges med aktiv overvåking (13).

Pasientautonomi

Pasientautonomi kan defineres på følgende måte: «The right of patients to make decisions about their medical care without their health care provider trying to influence the decision. Patient autonomy does allow for health care providers to educate the patient but does not allow the health care provider to make the decision for the patient.» (14). Flere studier har vist at testikkelkreftpasienter som regel er innforstått med betydningen av residivrisiko, og de fleste klarer å foreta informerte valg vedrørende aktiv overvåking eller adjuvant kjemoterapi (15, 16). Å diskutere behandlingsvalg med pasienten kan være krevende, men vi mener at hans medbestemmelse er nødvendig i et likeverdig lege-pasient-forhold, noe som igjen er vist å øke etterlevelse av oppfølgingsprogrammet (17).

Oppfølging og adjuvant behandling etter orkiektomi ved testikkelkreft gjøres kun på fire universitetssykehus i Norge. Dette betyr at pasientene møter leger med spesiell kunnskap og erfaring med deres tilstand, noe som gir et godt grunnlag for grundig og åpen informasjon om fordeler og ulemper ved adjuvant behandling og aktiv overvåking. I lys av de kjente bivirkningene etter residivbehandling (7, 8) mener vi at å unnlate å informere om adjuvant kjemoterapi kan krenke pasientens rettigheter og svekke utsiktene til et liv uten langtidsbivirkninger. Unge menn som får diagnosen testikkelkreft er ofte tidlig i sin yrkeskarriere og gjerne i ferd med å etablere familie. Et tilbakefall medfører 9 – 12 uker med belastende kjemoterapi på et kanskje spesielt ugunstig tidspunkt i livet.

Studier har vist at et flertall pasienter med testikkelkreft i stadium I ønsker adjuvant kjemoterapi dersom risikoen for residiv nærmer seg 30  % (15). Derfor mener vi pasienter med testikkelkreft i stadium I bør gjøres kjent med sin individuelle risiko for residiv. Slik kan de på et informert grunnlag gis muligheten til å velge mellom adjuvant kjemoterapi eller aktiv overvåking.

Anbefalte artikler