Diskusjon
Kasuistikken handler om en ung mann med kjent sigdcelleanemi som legges inn på sykehus med symptomer på luftveisinfeksjon og sterke smerter. I løpet av noen få timer blir tilstanden hans svært kritisk, da han utvikler sigdcellekrise med sviktende lungefunksjon (acute chest syndrome) (5). Historien er en viktig påminner om at infeksjoner og andre sykdommer som påvirker oksygeninnholdet i blodet hos pasienter med sigdcelleanemi, må tas på største alvor. Selv om intervensjoner som for eksempel utskiftningstransfusjon ikke er garantert å stoppe en sigdcellekrise, er det rimelig å anta at forløpet kunne blitt mindre dramatisk hvis man hadde startet en mer aggressiv overvåkning og behandling direkte etter innleggelsen.
Sigdcelleanemi er en av verdens mest utbredte arvelige sykdommer. Verdens helseorganisasjon beregner at det hvert år fødes over 200 000 barn i verden som er homozygote, mens ca. 5 % av verdens befolkning er heterozygote bærere. Over 90 % lever i Afrika, India og på den arabiske halvøy, men pga. migrasjon ses sigdcelleanemi stadig oftere i Nord-Amerika og Europa (6, 7). Hos voksne består normalt hemoglobinmolekylet HbA (adult) av fire globinkjeder, to alfa- og to betakjeder (fig 2). Ved sigdcelleanemi finnes sigdcellehemoglobin, HbS, der en punktmutasjon i DNA gjør at den 6. aminosyren i betakjeden, glutamin, er erstattet med valin. Dette gir HbS endrede egenskaper med økt tendens til polymerisering av hemoglobinmolekylene ved redusert oksygenmengde i blodet. HbS beskytter mot malaria, noe som antas å forklare hvorfor mutasjonen er spesielt vanlig i vestafrikanske områder der malaria er vanlig (2).
Hos heterozygote bærere dannes både HbA og HbS, sistnevnte utgjør da ca 35 % – 45 % av totalen. Mengden HbS i blodet er vanligvis for lav til at det utvikles sigdcellekriser, men personene er likevel beskyttet mot malaria. For at sykdommen skal gi alvorlige konsekvenser må mengden HbS i blodet være høy, noe som bare forekommer hos homozygote (HbSS)(1). Dette var tilfellet hos vår pasient.
De fleste homozygote vil gjennomgå en eller flere sigdcellekriser i løpet av livet, og sigdcellekrise med lungeaffeksjon er langt den hyppigste dødsårsaken hos denne pasientgruppen (5). Halvparten av dem som blir innlagt på intensivavdeling pga. sigdcellekrise dør, og av disse dør 50 % i løpet av 24 timer (6, 7). Vår pasient hadde kjent sigdcellesykdom siden barndommen, og hadde som liten hatt én alvorlig sigdcellekrise. Selv om de fleste homozygote pasienter får sigdcellekriser av varierende alvorlighetsgrad, ses livstruende sigdcellekriser relativt sjelden i Norge. Dette skyldes at andelen innbyggere med genetisk mutasjon er lav. Med økende innvandring må vi forvente at antallet personer med homozygot sigdcellesykdom vil øke også i Norge. Dette gjør at alle sykehusleger og allmennpraktikere kan komme i kontakt med slike pasienter.
Ved høyt HbS-innhold i blodet er luftveisinfeksjoner, dehydrering og hard fysisk aktivitet kjente risikofaktorer som kan utløse en sigdcellekrise. Både muskelsmerter og lungesvikt hos personer med sigdcellesykdom har sammenheng med at blodstrømmen gjennom mikrosirkulasjonen hindres av halvmåne- eller sigdformede erytrocytter, sigdceller (fig 2). Danningen av slike celler skyldes at genetisk endrede hemoglobinmolekyler (HbS) danner polymerer når hemoglobinets oksygenmetning (HbSO₂) reduseres (1). Polymerisering gjør den intracellulære hemoglobinsuspensjonen mindre deformerbar. Hvis oksygeninnholdet i blodet normaliseres raskt, vil polymeriseringen reverseres. Hvis dette ikke skjer, går HbS-polymerene over til en krystallstruktur, og prosessen blir irreversibel. HbS- krystallene fungerer da som et indre skjelett. Erytrocyttene får den karakteristiske sigdformen og hindres i å tilpasse seg karenes dimensjon under passasjen gjennom mikrosirkulasjonen. Aggregater av erytrocytter og andre blodceller danner mikroembolier og tromboser. Tendensen til polymerisering øker ved enhver tilstand som reduserer oksygeninnholdet i mikrosirkulasjonen. Acidose og høy temperatur øker også polymeriseringen. Ved formforandringen oppstår det også lesjoner i cellemembranen. Kaliumtap fra erytrocyttene kommer derfor som tillegg til kaliumtap fra celler i hypoksiskadet vev (1, 2).
Milten er spesielt utsatt for sirkulasjonsforstyrrelser, ettersom den har lavere blodstrømshastighet. På grunn av multiple infarkter over tid vil miltvevet hos mange pasienter erstattes av arrvev. Miltens normale funksjon faller bort, noe som kalles «autosplenektomi». Nedsatt miltfunksjon medfører redusert immunforsvar og økt infeksjonstendens, som er spesielt uheldig for pasienter med sigdcelleanemi. Vaksinasjon mot pneumokokker og Haemophilus influenza samt lav terskel for antibiotikabehandling ved infeksjonsmistanke er derfor viktig hos disse pasientene. I tillegg har rikelig væsketilførsel ved fysisk aktivitet eller sterk varme en beskyttende effekt (4).
Diagnosen sigdcelleanemi stilles ved hemoglobinsubtyping ved kromatografi. Dette utføres ved universitetssykehusene i Norge. Hvis disse pasientene innlegges i sykehus med mistanke om begynnende sigdcellekrise, bør det tas full hematologisk status med blodutstryk og retikulocytter samt utvidet blodgruppeundersøkelse med tanke på transfusjonsbehov.
Pasienten vår sto på hydroksyurea, den eneste profylaksemedisinen som finnes for sigdcelleanemi. Hydroksyurea stimulerer produksjon av føtalt hemoglobin, HbF, slik at den prosentvise mengden HbS i blodet reduseres. Behandlingen er ikke like effektiv hos alle, og mange pasienter trenger mer enn vanlig startdose (20 mg/kg) for å få god nok effekt. Voksnes evne til å produsere HbF varierer betydelig (3), noe som kan forklare variasjonen i behandlingseffekt.
En sigdcellekrise kan raskt utvikle seg til å bli livstruende. Riktig intervensjon på et tidlig stadium kan bryte en ond sirkel og redusere skadevirkningene. Kjennskap til sykdomsbildet og behandlingsmuligheter er derfor viktig. Tidlig behandling består av rikelig væsketilførsel, optimal smertelindring, inkludert intravenøs behandling med opioider ved sterke smerter, og ekstra oksygen i inspirasjonsluften (3, 4). Antibiotikabehandling bør også startes tidlig ved mistanke om luftveisinfeksjon. Behandling med rikelig intravenøs væske og oksygen bør startes prehospitalt hvis det er lang vei til sykehus. Terskelen for utskiftningstransfusjon bør være lav hvis tilstanden ikke stabiliserer seg eller går tilbake i løpet av få timer. Ved mistanke om utvikling av sigdcellekrise skal pasienten innlegges på overvåknings- eller intensivavdeling for nøye observasjon og optimal behandling.