Diskusjon
Posterior reversibel encefalopati-syndrom (PRES) er en klinisk-radiologisk entitet som første gang ble beskrevet i 1996 (6). Tilstanden er også kjent som reversibel posterior leukencefalopati-syndrom (RPLS). Syndromet er karakterisert av kramper, hodepine, endret bevissthet og synstap, inkludert kortikal blindhet. Fokale nevrologiske symptomer er uvanlig, men forekommer. Hypertensjon ses ofte, men det er ikke samsvar mellom alvorlighetsgrad av hypertensjon og syndromets alvorlighetsgrad. Til tross for det navnet antyder, kan det være forandringer også andre steder enn i bakre deler av hjernen – irreversible tilstander som epilepsi forekommer, og grå substans kan være affisert (7, 8).
Syndromet har en mangefasettert etiologi og ses hos pasienter med kreft, autoimmune sykdommer, nyresykdommer, eklampsi, idiopatisk hypertensjon og porfyri. I tillegg er tilstanden satt i sammenheng med enkelte medikamenter, særlig cytostatika (5). Det er ingen fastsatte diagnostiske kriterier, men nevroradiologisk bildediagnostikk er viktig, helst MR-undersøkelse.
Det klassiske bildet er symmetrisk ødem i hvit substans baktil i hjernehemisfærene, med parietal- eller oksipitallappene affisert i 98 % av tilfellene (9). Samtidig er det vanlig med affeksjon av andre deler av hjernen: frontallappene er rapportert å være affisert i 68 % av tilfellene, temporallappene i 40 % og cerebellærhemisfærene i 30 %, og mer enn en firedel av lesjonene er asymmetriske (9). Ettersom de tidlige forandringene kan være subtile, bør man beskrive den kliniske mistanken på rekvisjonen, slik at radiologen kan se spesielt etter disse forandringene.
Det er ikke enighet i litteraturen om patofysiologien ved PRES-syndrom. Én teori er at hypertensjon med sviktende autoregulering gir skade på kapillærsengen og hyperperfusjon med utvikling av vasogent ødem (10). Denne hypotesen innebærer flere problemer: Syndromet ses regelmessig uten hypertensjon, det er ikke overbevisende tegn til hyperperfusjon (ved eklampsi er det i noen serier vist hypoperfusjon) og det er ingen sammenheng mellom alvorlighetsgraden av hypertensjon og vasogent ødem visualisert ved MR – faktisk er det beskrevet mindre ødemforandringer hos dem med alvorlig hypertensjon. En annen mekanisme som er postulert, er en nevrotoksisk reaksjon med endotelskade, hypoperfusjon og vasokonstriksjon som påvirker blod-hjerne-barrieren og som fører til ødemutvikling (10).
Hos vår pasient, som hos mange kreftpasienter under behandling, oppstår det en del komplikasjoner. Hennes encefalopatitilstand med kramper kan forklares av hennes PRES-tilstand, hypertensjon og elektrolyttforstyrrelser kan tilskrives det samme. Patologisk økt ADH-utskilling ses regelmessig hos svært syke pasienter og regnes her som et bifunn. Både tyflitt og sepsis er vanlig hos onkologiske pasienter under behandling, og ble hos vår pasient ikke satt i sammenheng med PRES-syndrom.
Behandlingen er avhengig av underliggende årsak. Hos vår pasient var det sannsynlig at tilstanden var knyttet til grunnsykdommen og cytostatikabehandlingen. Forløpet er ofte klinisk dramatisk, men prognosen er god, selv om både nevrologiske sekveler og død forekommer. Tilstanden kan komme gradvis, og ettersom disse pasientene i utgangspunktet oftest har kreftsykdom eller annen alvorlig sykdom, kan man overse symptomer og kliniske funn som peker i retning av diagnosen. Det er derfor viktig at leger som arbeider med risikopasienter, er oppmerksomme på syndromet og aktivt utreder dersom det er grunn til mistanke.
Hypertensjon skal behandles, og ved malign hypertensjon er det anbefalt å senke blodtrykket hurtig, men tilstanden forekommer også uten signifikant hypertensjon (6, 7). Man må initiere behandling raskt, ettersom permanent skade kan utvikles hvis tilstanden forblir ubehandlet (11).
Blodtrykksmåling hos barn gjøres sjelden, både fordi hypertensjon er uvanlig og fordi det ofte er tekniske og praktiske problemer knyttet til undersøkelsen. Man kan bruke auskultatorisk blodtrykksmåling (sfygmomanometri) eller oscillometrisk (automatisk) metode. Store deler av referansematerialet for normalverdier hos barn er basert på auskultatorisk blodtrykksmåling med kvikksølvmanometer, mens man ved de fleste barneavdelinger som regel bruker automatisk blodtrykksmåling. Disse målingene synes å korrelere rimelig godt med auskultatoriske målinger (12), forutsatt jevnlig kalibrering og måling med validert apparatur, og er ofte eneste brukbare alternativ hos barn under ett år.
Det er viktig at apparatet bruker barneprogramvare, og man skal anvende alderstilpasset mansjett. Målingene skal utføres etter standardiserte prosedyrer, med gjentatte registreringer. Blodtrykket er lett påvirkelig, og enkeltmålinger av blodtrykk hos et barn som skriker eller som på annet vis er stresset, bør unngås. Ikke sjelden vil det være nyttig å supplere med 24-timers blodtrykksmåling hvis man er usikker på om det forhøyede blodtrykket er reelt.
I vår pasients tilfelle ble det ikke målt blodtrykk ved innkomst, noe som er uheldig. Det foreligger anbefalinger om å måle blodtrykk hos alle barn > 3 år som vurderes medisinsk (3), selv om man etter vårt syn bør kunne tillate seg tilpasninger basert på problemstilling og klinisk skjønn. Både europeiske og amerikanske retningslinjer anbefaler auskultatorisk måling med en mansjett som er tilpasset størrelsen på barnets overarm – alternativt kan det måles oscillometrisk, men det bør i så fall verifiseres auskultatorisk hvis resultatet er over 90-prosentilen (3, 13).
Det er vist at blodtrykksscreening av friske barn ikke er hensiktsmessig (14), men barn som innlegges i sykehus, spesielt ved kreftsykdom eller annen alvorlig og/eller kronisk sykdom, bør rutinemessig få målt blodtrykk ved innkomst. I ettertid ser vi at antihypertensjonsbehandlingen burde vært startet på et tidligere tidspunkt, siden pasienten hadde økt risiko for utvikling av PRES-syndrom og hadde symptomer som kunne gitt mistanke om diagnosen tidligere i forløpet.