Sammenheng mellom forløsningsmetode og bekkenbunnssvikt

Guri Rørtveit, Yngvild S. Hannestad Om forfatterne
Artikkel

Urininkontinens, analinkontinens og descensus urogenitalis (fremfall) kan samlet kalles bekkenbunnssvikt. International Continence Society har etablert en standardisert terminologi for disse tilstandene. Den er nå i utbredt bruk forskningsmessig (1). Forekomst av disse tilstandene er først og fremst undersøkt i høyinntektsland (tab 1) (2). Det finnes betydelig grad av overlapping mellom tilstandene (2, 3), men det er forskjellige risikofaktorer.

Tabell 1  Forekomst av symptomer på bekkenbunnssvikt blant kvinner (2)

Symptom

Forekomst (%)

Urininkontinens

25 – 45

Analinkontinens¹

11 – 15

Urogenital descens

5 – 10

[i]

[i] ¹   Analinkontinens innbefatter lekkasje av luft eller flytende eller fast avføring

Det er vanlig å anta at bekkenbunnssvikt delvis skyldes skader i forbindelse med vaginal fødsel. Andelen keisersnitt har økt betydelig i høyinntektsland de siste årene (4), i Norge fra knapt 2  % i 1967 til 17  % i 2010 (5). Det er imidlertid store forskjeller mellom landene. For eksempel var keisersnittsandelen 24  % i Storbritannia og 14  % i Nederland i 2011 (6). Ved to av våre største fødeinstitusjoner, Oslo universitetssykehus, Ullevål, og Haukeland universitetssykehus, utgjorde keisersnitt henholdsvis 18,3  % og 13,6  % av fødslene i 2013, mens landsgjennomsnittet lå på 16,4  % (5). Slike forskjeller tyder på at det ikke bare er objektive medisinske forhold som bestemmer keisersnittsandelen, det må også være kulturforskjeller mellom institusjonene og i samfunnet ellers (7).

Vi har gjennomgått litteratur om vaginal fødsel som risikofaktor for bekkenbunnssvikt sammenliknet med keisersnitt.

Kunnskapsgrunnlag

Vi gjorde søk i PubMed i engelskspråklig litteratur, sist oppdatert i januar 2014 (fig 1). Fordi vi ville undersøke risikoen etter keisersnitt under sammenliknbare forhold, inkluderte vi ikke artikler med materiale fra lavinntekts- og mellominntektsland med andre forutsetninger og rammer for fødselshjelpen enn i høyinntektsland. Artikler basert på selekterte populasjoner ble ekskludert. Der det var flere artikler basert på samme materiale (duplikasjoner), ble disse også utelatt.

/sites/tidsskriftet.no/files/2014--T-13-0860-01-Over.svg

Figur 1  Oversikt over litteratursøk

Vi søkte ikke primært på systematiske oversiktsartikler og metaanalyser, men vektlegger funn fra sju slike i våre analyser, da man i denne typen studier har kvalitetsvurdert underliggende studier og oppsummerer relevante resultat fra større populasjoner. Studier som ikke inngår i slike artikler er gjengitt summarisk, med tanke på om de støtter eller motsier funnene fra metaanalysene og de systematiske oversiktsartiklene. I noen tilfeller er slike studier blitt publisert etter oversiktsartikkelen, mens andre studier er tatt med her fordi de tilfører informasjon med rimelig grad av metodologisk kvalitet.

Randomiserte studier er mangelvare, ettersom det ikke er etisk forsvarlig å behandle vaginal fødsel og keisersnitt som likeverdige metoder i de aller fleste tilfeller. Andre kvalitetstegn som vi la vekt på, var størrelse på studiepopulasjon, bruk av validerte instrumenter for å måle utfall, klassifisering av alvorlighetsgrad av de forskjellige tilstandene og informasjon om og eventuelt justering for relevante konfunderende faktorer.

Resultatet av søket er beskrevet i figur 1. Det var stor heterogenitet i studiene, og vi fant det derfor ikke hensiktsmessig å reanalysere rådataene.

Urininkontinens

I en systematisk oversiktsartikkel der underlagstallene var reanalysert, ble det anslått at forekomsten av urininkontinens tre måneder post partum i gjennomsnitt er 30  % hos kvinner med spontan vaginal fødsel, mens tilsvarende tall for kvinner som ble forløst med keisersnitt er 15  % (8). Dette støttes av andre studier (9, 10).

Hvordan ser dette ut etter postpartumperioden? Prevalensen av stressinkontinens blir i en oversiktsartikkel anslått til 23  % hos vaginalt fødende, mot 10  % i keisersnittsgruppen mer enn ett år etter fødselen (11). En rekke enkeltstudier støtter disse funnene (12 – 30). En studie med 4 200 kvinner gjort seks år etter fødselen viste at de som hadde født kun vaginalt og de som hadde født både vaginalt og via keisersnitt hadde omtrent lik forekomst av urinlekkasje (henholdsvis 26  % og 28  %) (14). Derimot var det hos dem som hadde født kun med keisersnitt en forekomst på 14  %. Tilsvarende fant vi hos 15 300 norske kvinner en forekomst på 24  % av urinlekkasjene i gruppen som hadde født kun vaginalt og en forekomst på 16  % i keisersnittsgruppen (15).

I flere studier rapporteres forskjeller mellom gruppene, men disse har ikke statistisk styrke til å påvise effekt på grunn av for få inkluderte eller for stort aldersspenn mellom deltakerne (31 – 36). The Term Breech Trial er den eneste randomiserte, kontrollerte studien på fødselsmetode (8). Denne behandler vi her som en observasjonsstudie på grunn av betydelig overkrysning mellom de randomiserte gruppene. To år etter fødselen var det ingen signifikant forskjell mellom gruppene med henblikk på urinlekkasje når de ble analysert slik de var randomisert (intention to treat), mens forskjellen mellom gruppene som kvinnene faktisk endte i, var på hele 9  % (26  % inkontinente i vaginal fødsel-gruppen og 17  % i keisersnittsgruppen) (37).

Når det gjelder alvorlighetsgrad, ble det i en av de systematiske oversiktsartiklene rapportert at forekomsten av alvorlig stressinkontinens ikke var signifikant forskjellig mellom gruppene (2,0  % i vaginal fødsel-gruppen versus 1,7  % i keisersnittsgruppen) (11). I en studie fra Sverige fant man imidlertid at vaginal fødsel ga en hasardratio på 3,1 (95  % KI 2,5 – 3,8) for senere operasjon for stressinkontinens sammenliknet med keisersnitt (38).

En rekke faktorer kan svekke eller forsterke sammenhengen mellom forløsningsmetode og urininkontinens. En viktig faktor er, som nevnt over, kvinnens alder på undersøkelsestidspunktet. I EPINCONT-studien fant vi at kvinner over 50 år ikke lenger hadde noen beskyttende effekt av å være blitt forløst med keisersnitt i alle sine fødsler (15). Dette gjaldt også for moderat og alvorlig inkontinens. Disse funnene er senere bekreftet av andre (12, 39).

Andre faktorer som kan spille negativt inn, er høy alder ved første fødsel (40) og å være førstegangsfødende (41). En kvinne må antakelig føde alle sine barn med keisersnitt for å oppnå beskyttelse mot langsiktig inkontinens (14, 23). Inkontinens i svangerskapet gir økt risiko for senere inkontinens, både i barselperioden og senere i livet (9, 18, 21, 42), men dette er likevel ikke en faktor som predikerer nytte av å føde med keisersnitt for å beskytte mot urinlekkasje (9, 43).

Analinkontinens

For analinkontinens er resultatene mindre klare. Metaanalyser er vanskelig å utføre på grunn av store forskjeller studier imellom når det gjelder forekomst av analinkontinens og datainnhentingsmetodikk (44).

Korttidseffektene av forløsningsmetoden i det første året etter fødselen ble undersøkt i en metaanalyse (45). Her fant man en signifikant oddsratio for analinkontinens på 1,3 (95  % KI 1,04 – 1,7) ved spontan fødsel sammenliknet med keisersnitt. En enkeltstudie støtter denne konklusjonen (29). I flere andre enkeltstudier fant man imidlertid ikke forskjeller mellom de to gruppene i barselperioden (33, 46, 47).

Når det gjelder varige konsekvenser, er det ikke overbevisende forskjeller mellom de to forløsningsmetodene. I en kohortstudie med nesten 4 000 kvinner fant man ingen signifikant forskjell i forekomst av fekal inkontinens ut fra forløsningsmetode verken seks år eller 12 år etter fødselen (23, 48). Konklusjonen er den samme i flere andre studier (13, 22, 24, 37, 49). Det finnes studier som tyder på at keisersnitt kan beskytte mot fekal eller analinkontinens utover postpartumperioden, men de er i fåtall (20) og har ofte metodologiske mangler, for eksempel lav statistisk styrke slik at funnene ikke var signifikante (25, 50, 51).

Et sentralt spørsmål når det gjelder analinkontinens, er om det primært er undergruppen med sfinkterruptur som kan være utsatt. I en norsk studie av kvinner med sfinkterruptur etter fødselen var forekomsten av analinkontinens 38  % (52). Et vesentlig problem både forskningsmessig og klinisk er at diagnostikk og registrering av sfinkterruptur kan være av varierende kvalitet.

En systematisk oversiktsartikkel konkluderte med at tredje eller fjerde grads perinealruptur (dvs. sfinkterruptur) var eneste etiologiske fødselsfaktor som var klart assosiert med analinkontinens (53). I en studie der man undersøkte fekal inkontinens, var forekomsten lik i keisersnittsgruppen og i gruppen som hadde født vaginalt uten klinisk diagnostisert sfinkterruptur (8  % i begge grupper) (33). Derimot var forekomsten signifikant høyere i en gruppe kvinner med sfinkterruptur etter vaginal fødsel (17  %). Andre studier tyder også på at vaginal fødsel i seg selv ikke er en risikofaktor for analinkontinens dersom analsfinkteren er uskadet (54 – 56).

Obstetriske faktorer kan ha betydning for sammenhengen mellom forløsningsmetode og analinkontinens. Episiotomi bør antakelig ikke gjøres rutinemessig (54, 57 – 60). Instrumentell vaginal forløsning med tang eller vakuum øker faren for sfinkterruptur (54, 61 – 64) og dermed risikoen for analinkontinens (54, 65). En norsk studie viser at sfinkterskade i den første fødselen gir en oddsratio på 4,3 (95  % KI 3,8 – 4,8) for ny sfinkterskade i neste fødsel (66).

Descensus urogenitalis

De fleste studier tyder på at keisersnitt beskytter mot descens både på kort (67, 68) og på lang sikt (20, 24, 35, 38, 69 – 72), mens i en dansk registerbasert studie ble det ikke funnet noen forskjell (73).

En stor multisenterstudie rapporterte signifikant mindre anatomisk descens (målt ved standardiserte metoder ved gynekologisk undersøkelse) hos kvinner som hadde født kun med keisersnitt sammenliknet med dem som hadde født kun vaginalt (oddsratio 0,11; 95  % KI 0,03 – 0,38) (71). Når det gjaldt rapporterte symptomer på fremfall var det samme tendens, men funnene her var ikke signifikante (oddsratio 0,84; 95  % KI 0,69 – 1,02) (71). Disse funnene støttes av andre (24, 38, 69). Flere studier tyder på en dose-respons-effekt av vaginal fødsel på risikoen for fremfall (38, 69 – 71, 74). Effekten ser ikke ut til å avta i høyere aldersgrupper (38).

Diskusjon

Den samlede forskningen tyder på at keisersnitt kan beskytte mot urininkontinens hos kvinner i fertil alder, men effekten vedvarer ikke når kvinnene blir eldre og forekomsten av inkontinens er høyest. For analinkontinens er det først og fremst sfinkterruptur som har betydning, ikke den vaginale fødselen per se. Strategier for å forebygge slike rupturer er langt viktigere enn å bruke keisersnitt for å unngå analinkontinens. Risikoen for urogenital descens etter vaginal fødsel er godt dokumentert. Her ser vi også en dose-respons-effekt av antall barn.

Kunnskap om hvordan bekkenbunnssvikt oppstår er nyttig for utvikling av forebyggingsstrategier og behandling. Keisersnitt i seg selv kan neppe kalles en god forebyggingsstrategi, ettersom dette inngrepet fortsatt har mange negative konsekvenser for mor og barn (37, 75). Derimot er bekkenbunnstrening godt dokumentert som forebygging av urinlekkasje og ser også ut til å ha effekt på fremfallssymptomer, og både de økonomiske og de medisinske kostnadene ved slik behandling er lave (76, 77).

Mange faktorer spiller sammen i utviklingen av bekkenbunnssvikt, plager kan endres over tid og variere med livsstilsfaktorer og andre sykdommer. Det komplekse samspillet er pedagogisk demonstrert av Delancey og medarbeidere (fig 2, fig 3) (78).

/sites/tidsskriftet.no/files/2014--T-13-0860-02-Over.svg

Figur 2  Bekkenbunnen i et livsløpsperspektiv, med påvirkning fra ulike faktorer i ulike faser. Fase 1: Predisponerende faktorer (bl.a. arv). Fase 2: Skadefaktorer i forbindelse med fødsel på grunn av anatomiske forhold (stort barn, bekkenfasong, leie) eller forløsningsfaktorer (operativ forløsning, lang trykketid). Fase 3: Forsterkende faktorer (aldring, overvekt, fysisk aktivitet). Gjengitt med tillatelse fra Delancey og medarbeidere (78)

/sites/tidsskriftet.no/files/2014--T-13-0860-03-Over.svg

Figur 3  Variasjoner i fødselsskader og tilheling. I øverste del av figuren ser vi at en fødsel som ikke skader strukturer utover kroppens mulighet til å reparere seg selv (A), trenger ikke føre til utvikling av symptomer senere i livet. En større skade (B) som bare delvis tilheles, kan nedsette de funksjonelle reservene og gi symptomer tidligere enn de ville vært der uten skaden. Alvorlig skade (C) kan gi umiddelbare problemer som ikke tilheles og føre til symptomer som ikke går tilbake. En ny fødsel (nedre del av figuren) kan påvirke hvor fort bekkenbunnsfunksjonen taper seg. Dette kommer an på graden av kumulativ skade. Gjengitt med tillatelse fra Delancey og medarbeidere (78)

Det har skjedd betydelige endringer i indikasjon for keisersnitt de siste 30 – 40 år. Økende overvekt (også blant gravide) og økende alder ved første fødsel har betydning for utvikling av bekkenbunnssvikt. Hvordan forløsningsmetoden virker inn i forhold til dette, er ikke klart ennå.

Det er argumentert for at en optimal keisersnittsrate ligger på rundt 10 – 12  %, basert på en balanse mellom risiko og fordeler for både mor og barn (79). I de fleste høyinntekts-land ligger man over dette nivået i dag, og keisersnittsandelen er stigende. I et globalt perspektiv bør innsatsen for å bedre mødrehelsen prioriteres i land der tilgangen til fødselshjelp (herunder nødvendige keisersnitt) er lav. Videreutvikling av metoder for fødselshjelp i høyinntektsland, for eksempel for å hindre sfinkterrupturer, er strategier som også vil ha nytte for kvinner i lavinntekts-land.

Vår søkestrategi tilfredsstiller ikke strikte krav til en systematisk oversiktsartikkel. Vi mener likevel at litteraturen på feltet er godt dekket i denne oversikten. Den viktigste svakheten ved vår studie er den varierende kvaliteten på de underliggende data. Selv om epidemiologiske studier på feltet er blitt metodologisk langt bedre de siste ti år, er det fortsatt en rekke utfordringer – ikke minst når det gjelder definisjon og registrering av de tilstandene det er snakk om. Det er også en betydelig variasjon i alvorlighetsgrad ved de tre tilstandene som vi her diskuterer. I mange studier skilles det dårlig mellom lette symptomer man kan leve greit med og behandlingstrengende tilstander.

Konklusjon

En normal vaginal fødsel innebærer betydelige påkjenninger på bekkenbunnen og fører til at en del kvinner i fertil alder utvikler urininkontinens. I enda større grad er vaginal fødsel en risikofaktor for genital descens. Vaginal fødsel uten sfinkterruptur øker trolig ikke risikoen for analinkontinens.

Keisersnitt som primærforebygging på befolkningsnivå har neppe en nytteverdi som står i forhold til innsatsen og de negative konsekvensene. Vi har ikke gode nok data til å kunne plukke ut undergrupper med høy risiko for bekkenbunnsskader – de som kunne ha nytte av å bli forløst med keisersnitt.

Anbefalte artikler