Ingen plass i rutinebehandling
De første funnene fra SYMPLICITY HTN-1- og HTN-2-studiene (3, 4) skapte stor begeistring for renal denervering. Det er nok flere svar på hvorfor disse viste så store blodtrykkssenkende effekter. I første omgang er det nærliggende å trekke frem placeboeffekten og regresjon til middelverdien. Etter vårt syn burde disse studiene kun betraktes som hypotesegenererende (5).
Man må skille klart mellom ekte terapiresistent hypertensjon og dårlig etterlevelse av antihypertensiv behandling. Det er vist at prevalensen av delvis eller fullstendig manglende etterlevelse er høyest hos pasienter henvist for renal denervering (10). Det reduserte blodtrykket som ble funnet i de to første SYMPLICITY-studiene (3, 4) har nok vært reelt, men sannsynligvis forårsaket av bedret medikamentetterlevelse i forløpet av studiene, såkalt Hawthorne-effekt, og ikke av renal denervering.
Våre arbeider (6, 7) har således hatt sin hovedstyrke i pasientseleksjonen, der observasjon av medikamentinntaket før kvalifiserende ambulatorisk blodtrykksmåling var sentralt. Hos slike pasienter med dokumentert terapiresistent hypertensjon hadde renal denervering ingen sikker effekt på blodtrykket (6, 7), mens effekten i de første SYMPLICITY-studiene (3, 4) lett kan forklares av bedret medikamentetterlevelse i forløpet av studiene. Den tredje SYMPLICITY-studien (8, 9), med simuleringskontroll, nøytraliserte placebo- og Hawthorne-effektene. Denne studien viste ingen sikker effekt av renal denervering og setter derfor resultatene av SYMPLICITY HTN-1- og HTN-2-studiene i et nytt lys (3, 4) samt understøttet resultatene av våre studier (6, 7). SYMPLICITY HTN-3-studien styrker mistanken om at placebo- og Hawthorne-effekten spilte en stor rolle for resultatene man tidligere så av renal denervering ved terapiresistent hypertensjon.
På det europeiske og internasjonale hypertensjonsmøtet i Aten i juni 2014 ble det presentert ytterligere randomisert og kontrollert forskning på renal denervering ved terapiresistent hypertensjon. Widimsky og medarbeidere har gjort en studie med 106 pasienter randomisert til renal denervering eller fortsatt farmakologisk terapi (11). Denne viste ingen signifikant blodtrykksenkende effekt av inngrepet. Azizi og medarbeidere har gjort en liknende studie med 106 pasienter, den viste en svak blodtrykkssenkende effekt av renal denervering (12). Disse resultatene samsvarer med resultatet av våre arbeider samt SYMPLICITY HTN-3.
På tross av resultatene som er presentert over, diskuteres renal denervering fortsatt meget intenst i internasjonale fora, og man prøver å finne årsaker til fraværet av gode resultater i de seneste studiene (13). Argumentene som trekkes frem er blant annet mulig fravær av fullstendig ablasjon, amerikanske operatørers manglende erfaring og inklusjon av for mange afroamerikanske pasienter. Vi har vanskelig for å se at dette er slagkraftige argumenter ut fra prosedyrens krav til tekniske ferdigheter og studienes design. Vi ser heller ingen grunn til å tro at slike forhold svekker en stor randomisert og blindet studie (8, 9), i lys av de store svakhetene ved de første studiene (3, 4) som er påpekt over.
Medisinen skal være et kunnskapsbasert fagfelt. Likevel kan det virke som om kommersielle krefter har større innflytelse enn vi liker å tro. At minst 20 000 personer (14) har fått utført ablasjon av nyrenerver på tynt grunnlag, bevitner dette. Slik vi ser det, har ikke renal denervering noen plass i den rutinemessige behandling av terapiresistent hypertensjon, og praksisen bør utgå. Livsstilsendringer og farmakologisk terapi er fortsatt vår beste antihypertensive behandling. Eventuell videre forskning på renal denervering bør dreie seg om å finne potensielle, men sjeldne, respondere på prosedyren, men dette krever tålmodig langtidsarbeid og må ikke gå på bekostning av optimalisert medikamentell behandling.