Mann med stort hode, lærevansker og multiple basalcellekarsinomer

Diskusjon

Gorlins syndrom, også kalt nevoid basalcellekarsinomsyndrom, ble først beskrevet i 1960. De kliniske funnene var basalcellekarsinom, kjevecyster og bifide ribbein (2). I 1968 ble en norsk familie beskrevet (3). Senter for sjeldne diagnoser er nasjonalt kompetansesenter for diagnosen. De har registrert ca. 40 personer med Gorlins syndrom. Tilstanden er trolig underdiagnostisert i Norge. Forekomsten antas å ligge på rundt 1 :  30 000 (4), noe som skulle tilsi om lag 170 tilfeller her i landet.

Diagnosen stilles klinisk dersom pasienten fyller to hovedkriterier og ett tilleggskriterium eller ett hovedkriterium og tre tilleggskriterier (ramme 1) (5, 6). Dette er én av flere klassifiseringer (7, 8). Pasientene kan ha en rekke ulike medfødte misdannelser (8). Man finner mutasjon i PTCH1-genet hos 85 % (6). Arvegangen er autosomalt dominant. Diagnosen har høy penetrans og variabel ekspressivitet (6, 9). Nymutasjonsraten er over 50 % (4). Forventet livslengde antas å være over 70 år (10).

Fastlegen observerte at det var noe ekstra med pasienten, som da altså var i slutten av 20-årene. Han henviste til spesialist, som fikk mistanke om Gorlins syndrom og henviste pasienten videre til universitetssykehus, der diagnosen ble bekreftet. En gjennomgang av sykehistorien illustrerer utfordringene med å gjenkjenne og stille en sjelden diagnose. En diagnose anses som sjelden når det er færre enn 100 kjente tilfeller per million innbyggere (11). I Norge lever det ca. 30 000 personer med sjeldne diagnoser (12), så samlet sett utgjør mennesker med sjeldne diagnoser en betydelig gruppe.

Stort hode, skjelettmisdannelser, øyeforandringer, lærevansker og kjevecyster er neppe tilfeldige sammentreff. Gutten hadde fått en sjelden diagnose, Sotos’ syndrom. Oralkirurgen som opererte kjevecystene, var kjent med at pasienten hadde denne diagnosen og koblet derfor ikke kjevecystene til det som senere viste seg å være den riktige diagnosen i dette tilfellet. Dessverre møtte ikke pasienten opp til kontroll hos oralkirurg.

Pasienten hadde lærevansker. Etter det vi kjenner til, er det ikke publisert studier hvor lærevansker hos pasienter med Gorlins syndrom er beskrevet (6). Det at pasienten hadde en sjelden diagnose fra før og hadde lærevansker, kan ha gjort at Gorlins syndrom ikke ble vurdert tidligere. Ved sjeldne tilstander hvor man ikke kan bekrefte diagnosen ved mutasjonsanalyse eller kliniske kriterier, bør pasienten revurderes etter noen år. Feil diagnose kan ha store konsekvenser for pasienten når det gjelder oppfølging og prognose, og for familien når det gjelder arv og gjentakelsesrisiko.

Det finnes ikke nasjonale utrednings-, behandlings- eller oppfølgingsrutiner for pasienter med Gorlins syndrom, men det finnes internasjonale retningslinjer, som vi anbefaler å følge (6, 13). Fastlegen bør bistå med koordinering av oppfølgingen.

Behandlingen er symptomatisk. Det er økt risiko for medulloblastom i de første tre leveår (14). Barnenevrolog bør følge pasientens psykomotoriske utvikling og vurdere behov for MR-undersøkelse. Barn og nydiagnostiserte voksne bør undersøkes for mulig øyeaffeksjon. Hjerte og eggstokker bør undersøkes for fibromer og opereres eller følges opp etter behov. Hudlege bør følge pasienten, da basalcellekarsinom er et vanlig symptom. Standard behandling av basalcellekarsinom er kirurgi, frysebehandling, fotodynamisk terapi (PDT), immunmodulerende krem eller laser.

Strålebehandling bør ikke benyttes hos pasienter med Gorlins syndrom, såfremt det kan unngås, da det er forbundet med økt risiko for stråleinduserte svulster og nye basalcellekarsinomer. Diagnostisk røntgen- eller CT-undersøkelse er også forbundet med slik risiko (15) og må brukes med forsiktighet. Strålebehandling av medulloblastom hos barn med syndromet har ført til stråleinduserte hjernesvulster og utallige basalcellekarsinomer (16, 17). Soleksponering uten tilstrekkelig beskyttelse gir økt risiko for basalcellekarsinom. Lite soleksponering fører til lavt nivå av vitamin D (18).

Pasientene må følges jevnlig med tanke på kjevecyster. Slike cyster kan bli store, og tennene kan bli forskjøvet (6, 8). Vi anbefaler at undersøkelse for kjevecyster gjøres med digitalt ortopantomogram (OPG) (fig 2) hos en kjeve-/ansiktsradiolog eller tannlege som er godt kjent med innstilling og tolking av denne undersøkelsen. Tannhelsekompetansesenteret (TAKO) ved Lovisenberg Diakonale Sykehus kan kontaktes ved spørsmål vedrørende tenner og kjeve.

Behovet for psykososial oppfølging må vurderes (19). Pasient og familie bør få tilbud om henvisning til genetisk veiledning og informasjon om Senter for sjeldne diagnoser. I familier der genfeilen er kjent, anbefales prediktiv testing av førstegradsslektninger, også barn, fordi det har konsekvenser for videre oppfølging, forebygging og behandling (6, 13).

Det er nylig kommet et medikamentelt alternativ for behandling av basalcellekarsinomer når standard behandling ikke lenger er tilstrekkelig. Disse preparatene kalles «hedgehoghemmere» (ramme 2) (20). De virker ved å blokkere signalveien som, på grunn av genfeil i PTCH1, er aktivert ved utvikling av basalcellekarsinomer hos alle pasienter – ikke bare ved Gorlins syndrom (21, 22). Medikamentet er tilgjengelig som kapsel (vismodegib) og ble godkjent for klinisk bruk ved lokalavansert basalcellekarsinom i Norge i august 2013.