Unaturlige dødsfall hos narkotikabrukere

Gerd Jorunn Møller Delaveris, Svetlana Konstantinova-Larsen, Sidsel Rogde Om forfatterne
Artikkel

Narkotikabruk er en risikofaktor for sykdom, ulykker og forkortet levealder (1 – 10). Narkotiske stoffer er tilgjengelig over hele landet og er blitt beslaglagt i alle landets politidistrikter gjennom 2000-tallet (11). Dødsfall relatert til narkotikabruk, i all hovedsak forgiftninger («overdoser») er blitt hyppig rapportert både av politiet (12), i offentlige rapporter (11, 13) og i vitenskapelig litteratur (14, 15). I enkelte vitenskapelige artikler fra Norge har man inkludert andre dødsårsaker enn forgiftning hos narkotikabrukere (2, 9), men det foreligger ingen systematisk offentlig registrering av andre typer unaturlige dødsfall hos brukere av narkotiske stoffer.

Konstantinova-Larsen og medarbeidere har publisert en studie om forekomsten av narkotika i blod- og urinprøver fra døde i årene 2000 – 09 (16). Forfatterne skilte imidlertid ikke mellom ulike dødsårsaker og dødsmåter. For å få best mulig kunnskap om hvordan narkotika kan bidra til dødsfall, må også andre dødsmåter enn forgiftning studeres.

«Dødsmåte» i rettsmedisinsk forstand angir på hvilken måte døden inntraff: naturlig, ulykke, selvmord eller drap. Det er således noe annet enn dødsårsak. Eksempelvis kan dødsmåten være trafikkulykke, mens dødsårsaken er brystskader. Så langt vi kjenner til, er det ikke tidligere gjort noen større systematisk undersøkelse med utgangspunkt i alle typer unaturlige dødsmåter der det er påvist at personen hadde narkotika i blodet. Det er også lite dokumentert hvordan omstendigheter og ulike dødsmåter fordeler seg på kjønn og aldersgrupper i den voksne narkotikabrukerbefolkningen og hvorvidt det er regionale forskjeller.

Målet med studien var å få mer kunnskap om forekomst av og omstendigheter rundt unaturlige dødsfall i aldersgruppen 20 – 59 år der personen døde under bruk av narkotika.

Materiale og metode

Opplysningene er hentet fra rettsmedisinske obduksjonsrapporter som oppfylte inklusjonskriteriene (se nedenfor) med dødsdato i tidsrommet 1.1. 2000 – 31.12. 2005. Obduksjonene var gjort ved Rettsmedisinsk institutt ved Universitetet i Oslo, Gades institutt ved Universitetet i Bergen og Avdeling for patologi ved Stavanger universitetssjukehus. Rettsmedisinsk institutt undersøkte dødsfall fra politidistriktene på Sør- og Østlandet, fra Agder til Oppland politidistrikter. Gades institutt betjente området på Vestlandet, fra Haugaland og Sunnhordland politidistrikt til Sunnmøre politidistrikt. Stavanger universitetssjukehus betjente Rogaland politidistrikt.

Rapporter hvor det var angitt funn av narkotika i blodet ble inkludert. Samtlige rettstoksikologiske undersøkelser var gjennomført ved Statens rettstoksikologiske institutt (perioden 2000 – 02) eller Folkehelseinstituttet (perioden 2003 – 05) etter gjeldende rutiner. Siden Statens rettstoksikologiske institutt i 2003 ble overført til Folkehelseinstituttet, er analysene i praksis foretatt ved samme laboratorium.

De narkotiske stoffene som ble registrert var følgende: amfetamin, metamfetamin, cannabis (THC), kokain og/eller kokainmetabolitten benzoylecgonin, morfin, heroinmetabolitten 6-monoacetylmorfin, ecstasy (MDMA, MDA), fensyklidin (PCP), LSD, sikkert forhøyet GHB (over 1 mmol/l), metadon og buprenorfin.

For dødsfallene som ble undersøkt ved Rettsmedisinsk institutt og Gades institutt, ble det fra Avdeling for farmakologisk og toksikologisk fortolkning ved Folkehelseinstituttets divisjon for rettsmedisin og rusmiddelforskning utlevert lister over rettsmedisinsk obduserte dødsfall med funn av de nevnte stoffene. Sakene fra Stavanger universitetssjukehus ble identifisert ved manuell gjennomgang av samtlige rettsmedisinske rapporter med dødsdato innenfor samme periode.

Personer i aldersgruppen 20 – 59 år der dødsmåten ble vurdert som unaturlig (ulykke, drap eller selvmord) ble inkludert. De som var under 20 år og eldre enn 59 år ble utelatt, da det var svært få unaturlige dødsfall under narkotikapåvirkning i disse aldersgruppene. Tilfeller med funn av kun morfin der det samtidig forelå opplysninger om gjennomgått medisinsk behandling kort tid før dødsfallet, ble ekskludert fordi morfinet kunne ha blitt tilført i forbindelse med behandlingen. Videre ble tilfeller med kun kodein og morfin der konsentrasjonen av morfin var lavere enn kodeinkonsentrasjonen ekskludert, ettersom morfinet da som oftest tolkes som en metabolitt av kodein. Kjønn, alder, dødsmåte, dødsårsak, rekvirerende politidistrikt, kommunetilhørighet og funnsted ble registrert.

De unaturlige dødsmåtene ble inndelt i ulykke, selvmord og drap (antatt ulykke/antatt selvmord ble registrert som henholdsvis ulykke og selvmord). Ulykke ble ytterligere inndelt i aksidentell forgiftning og annen ulykke enn forgiftning, heretter kalt «annen ulykke». Registreringen ble gjort på grunnlag av dødsårsak og dødsmåte angitt av den sakkyndige i hver enkelt obduksjonsrapport. Dødsårsak og dødsmåte ble ikke kryssjekket med Dødsårsaksregisteret.

Vi benyttet følgende fire aldersgrupper for alder på dødstidspunktet: 20 – 29 år, 30 – 39 år, 40 – 49 år og 50 – 59 år. Funnsted ble definert som stedet hvor vedkommende ble funnet død eller livløs. Det ble videre notert om personen døde i hjemkommunen.

Ytterligere omstendighetsvariabler var følgende: hvorvidt andre voksne var til stede ved dødsfallet/den hendelsen som førte til dødsfallet, om personen hadde mottatt akuttbehandling av helsepersonell og om det var opplysninger om funn av «brukerutstyr» på eller ved den døde. Brukerutstyr inkluderte narkotisk stoff og/eller utstyr for bruk/inntak av slikt stoff.

Khikvadrattest ble benyttet til beregning av p-verdi. En p-verdi på < 0,05 ble regnet som statistisk signifikant. Sammenlikninger ble gjort på gruppenivå der forskjeller mellom de fire unaturlige dødsmåtene eller øvrige variabler ble testet simultant. Tester ble gjort eksplorativt, og det ble ikke korrigert for multippel testing.

Studien er godkjent av regional etisk komité (REK). Det ble søkt om og gitt tillatelse til dispensasjon fra taushetsplikten for innsyn i de aktuelle rettsmedisinske obduksjonsrapportene fra Riksadvokaten, Politidirektoratet og Den rettsmedisinske kommisjon ved justissekretariatene. Det er ikke krav om meldeplikt eller konsesjonsplikt etter personopplysningsloven for denne studien.

Resultater

I perioden 2000 – 05 ble det gjennomført i alt 8 576 rettsmedisinske obduksjoner ved Rettsmedisinsk institutt, Gades institutt og Stavanger universitetssjukehus. Av disse ble i alt 1 338 tilfeller (1 089 menn og 249 kvinner) inkludert i undersøkelsen, hvorav 1 005 var undersøkt ved Rettsmedisinsk institutt, 213 ved Gades institutt og 120 ved Stavanger universitetssjukehus.

Det årlige antallet inkluderte dødsfall varierte mellom 141 og 207 fra Rettsmedisinsk institutt (Sør- og Østlandet) og mellom 50 og 63 fra Gades institutt og Stavanger universitetssjukehus til sammen (Vestlandet). Det høyeste totalantallet tilfeller var fra 2001 og det laveste fra 2005, men det var ikke signifikante forskjeller mellom de enkelte år.

Median alder var 33 år, og 998 (75 %) av de inkluderte var mellom 20 år og 39 år på dødstidspunktet. Ved 322 (24 %) av de 1 338 dødsfallene var det en annen dødsmåte enn aksidentell forgiftning. Av disse var det 168 selvmord, 123 annen ulykke og 31 drap (tab 1). Av dem som døde i annen ulykke ble 66 funnet i eller ved motorisert transportmiddel (tab 2). Vi fant ingen signifikante forskjeller i aldersfordeling mellom de ulike dødsmåtene.

Tabell 1  Kjønnsfordeling ved de ulike unaturlige dødsfallene

Totalt antall unaturlige dødsfall

Aksidentell forgiftning

Annen ulykke

Selvmord

Drap

Antall menn

1 089

838

104

122

25

Antall kvinner

249

178

19

46

6

Totalt

1 338

1 016

123

168

31

Tabell 2  Funnsted og omstendigheter ved de ulike typene unaturlige dødsfall

Funnsted¹

Alle unaturlige dødsmåter N = 1 338

Aksidentell forgiftning n = 1 016

Annen ulykke n = 123

Selvmord n = 168

Drap n = 31

Innendørs privat

887

762

12

96

17

Innendørs offentlig

109

100

Få²

7

Få²

Bo-/behandlingsinstitusjon

40

36

Få²

Få²

Få²

Varetekt/arrest

14

12

Få²

Få²

Få²

Utendørs

194

92

42

52

8

I eller ved motorisert kjøretøy

84

5

66

9

4

Omstendigheter

Dødssted i bostedskommunen

1 017

792

60

143

24

Død alene³

650

482

40

127

Få²

Akuttbehandling³

227

170

30

17

10

Funn av brukerutstyr³

668

620

12

35

Få²

[i]

[i] ¹   For aksidentelle forgiftninger var ni tilfeller uten opplysninger om funnsted, for drap ett tilfelle

²   Gruppen besto av tre personer eller færre, nøyaktig antall er derfor ikke angitt

³   Bare tilfeller med eksplisitte opplysninger om positive funn er inkludert i tabellen. I en del tilfeller var det manglende opplysninger: Hos totalt 124 tilfeller forelå det ingen opplysninger om hvorvidt personen døde alene. I 128 tilfeller var det ingen opplysninger om hvorvidt avansert medisinsk behandling eller førstehjelp var ytt. I 433 av rapportene manglet opplysninger vedrørende brukerutstyr

Totalt omfattet materialet 249 kvinner. Kvinneandelen var forskjellig for de ulike dødsmåtene (tab 1), og det var signifikant forskjell i kjønnsfordeling mellom dødsmåtene (p = 0,002). Andelen kvinner varierte fra 27 % ved dødsmåte selvmord til 16 % i kategorien annen ulykke. Av de 46 kvinnene som begikk selvmord, døde 23 av forgiftning, mens tilsvarende tall for menn var 47 av 122. Seks av totalt 31 drapsofre var kvinner.

Funnsted og omstendigheter ved de ulike dødsmåtene er vist tabell 2. Det var signifikant forskjell mellom dødsmåtene når det gjelder andelen som døde alene (p < 0,001). Høyest andel ble påvist ved selvmord (76 %), annen ulykke hadde lavest andel (33 %). Når det gjelder dødsfallene som fant sted utendørs, døde 109 av 194 alene (ikke vist).

De undersøkte dødsfallene fordelte seg ulikt mellom politidistriktene, men det er ikke kontrollert for ulik befolkningsstørrelse (fig 1). Gudbrandsdal politidistrikt var det eneste politidistriktet i nedslagsfeltet hvor ingen dødsfall oppfylte kriteriene for inklusjon i undersøkelsen. Tabell 3 viser fordeling av antall tilfeller fra Vestlandet (Gades institutt og Stavanger universitetssjukehus) og Sør- og Østlandet (Rettsmedisinsk institutt) hva gjelder dødsmåter.

/sites/tidsskriftet.no/files/2014--T-13-0884-01-Ori.svg

Figur 1  Absolutte antall tilfeller fra hvert politidistrikt i nedslagsfeltet. Resultatene er ikke korrigert for befolkningsstørrelse i politidistriktene. Det var ingen inkluderte tilfeller fra Gudbrandsdal politidistrikt. SEFO (De særskilte etterforskningsorganene) ble 1.1. 2005 erstattet med Spesialenheten for politisaker

Tabell 3  Antall tilfeller fordelt på dødsmåte og obduksjonsstedene Rettsmedisinsk institutt¹ og Gades institutt/Stavanger universitetssjukehus²

Alle unaturlige dødsmåter

Aksidentell forgiftning

Annen ulykke

Selvmord

Drap

Obduksjoner ved Rettsmedisinsk institutt

1 005

768

79

130

79

Obduksjoner ved Gades institutt/Stavanger universitetssjukehus

333

248

44

38

3

[i]

[i] ¹   Rettsmedisinsk institutt betjente politidistriktene Agder, Telemark, Vestfold, Asker og Bærum, Follo, Romerike, Hedmark, Gudbrandsdal, Vestoppland, Nordre Buskerud, Søndre Buskerud og Oslo

²   Gades institutt og Stavanger universitetssjukehus betjente politidistriktene Rogaland, Haugaland og Sunnhordland, Hordaland, Sogn og Fjordane og Sunnmøre

Når det gjelder dødsårsak ved dødsmåte selvmord, var det signifikant forskjell mellom landsdelene. På Sør- og Østlandet var forgiftning dødsårsak i 48 % (n = 62) av selvmordstilfellene, mens forgiftning var dødsårsak i 18 % (n = 7) av selvmordstilfellene på Vestlandet (p for forskjell = 0,001). Det var forskjell mellom Sør- og Østlandet og Vestlandet hva gjelder andel kvinner med dødsmåte aksidentell forgiftning. Fra Rettsmedisinsk institutt var det inkludert 144 kvinner (23 %) med denne dødsmåten, fra Gades institutt og Stavanger universitetssjukehus var det samlede antallet 34 (16 %).

Figur 2 viser hvor stor andel av dødsfallene som fant sted i avdødes hjemkommune (i henhold til folkeregisteret) i noen av de største byene.

/sites/tidsskriftet.no/files/2014--T-13-0884-02-Ori.svg

Figur 2  Andel dødsfall der den døde var hjemmehørende i kommunen. Tall fra noen av de største byene

Diskusjon

Av de 1 338 undersøkte dødsfallene som inntraff under bruk av narkotika var det 322 som ikke omfattes av det generelle overdosebegrepet (andre ulykker, selvmord og drap).

Ca. 6 % av de rettsmedisinske obduksjonene som ble utført i nedslagsfeltet og i tidsrommet for studien, ble gjort ved ikke-inkluderte patologiavdelinger ved sykehus (17). Eksempelvis ble det i tidsrommet 2000 – 05 utført totalt 90 rettsmedisinske obduksjoner ved Sykehuset Innlandet i Lillehammer (17), noe som eventuelt kan forklare hvorfor det ikke var registrert noen dødsfall med narkotikafunn fra Gudbrandsdal politidistrikt i vår studie.

En svakhet ved undersøkelsen er de til dels store forskjellene mellom politidistriktene når det gjelder rekvirering av rettsmedisinsk obduksjon (18, 19). Helsepersonelloven § 36 med forskrifter angir hvilke dødsfall legen skal melde til politiet (20), og straffeprosessloven § 228 (21) og påtaleinstruksen kapittel 13 (22) i hvilke tilfeller politiet skal og bør rekvirere rettsmedisinsk obduksjon. Bare der det er mistanke om at døden kan skyldes en straffbar handling eller man ikke kjenner avdødes identitet, er det pålegg om å foreta rettsmedisinsk undersøkelse.

Dette betyr at i øvrige tilfeller (ulykke, selvmord, plutselig uventet død m.m.) er det opp til ledelsen i det enkelte politidistrikt hvorvidt man skal få utført en slik undersøkelse. Dette kan gi tilfeldige (u)likheter i antall og andel uten at det er representativt for faktisk forekomst. De rettsmedisinsk obduserte dødsfallene representerte i tillegg bare 4 % av alle dødsfall i perioden (17, 23). På grunn av den varierende rekvisisjonspraksisen for rettsmedisinsk obduksjon antar vi at både selvmord, fatale ulykker og aksidentelle forgiftninger under narkotikabruk er underregistrert.

Når det gjelder aksidentell forgiftning, er våre resultater vedrørende alders- og kjønnsfordeling i overensstemmelse med andre studier fra samme tidsrom (15, 16). Hvorfor kvinneandelen ved de aksidentelle forgiftningene er lavere på Vestlandet enn på Sør- og Østlandet, bør studeres nærmere. For aksidentelle forgiftningers vedkommende var obduksjonsfrekvensen sannsynligvis generelt høy (18), slik at de regionale forskjellene i kvinneandel kan være reelle. For de andre dødsmåtenes vedkommende kan ikke regionale forskjeller vurderes sikkert ut fra vår studie på grunn av den varierende rekvireringspraksisen samt det relativt lave antall tilfeller når det gjelder noen av dødsmåtene i materialet fra Vest-Norge.

Mer enn halvparten (66/123) av dødsfallene i kategorien annen ulykke var trafikkrelatert. Det er tidligere vist at det er økt ulykkesrisiko ved bruk av narkotika, spesielt relatert til trafikk (5 – 8). Det er også vist økt forekomst av andre unaturlige dødsfall blant narkomane (2, 9, 24). Vi har ikke skilt mellom «tunge narkomane» og mer tilfeldige brukere av narkotika, heller ikke hvilke eller hvor mange ulike stoffer som ble påvist hos den enkelte. Det er viktig å utføre andre studier for å få mer kunnskap om i hvilken grad misbrukskarriere og type stoff er relatert til risiko for ulykke, selvmord eller drap.

Vi fant overhyppighet av forgiftning som selvmordsmetode hos begge kjønn (mer enn halvparten av selvmordene var forårsaket av forgiftning) sammenliknet med selvmordspopulasjonen generelt (25). Dette kan tyde på at de som bruker narkotika, er mer tilbøyelige til å begå selvmord ved denne metoden, muligens fordi de har økt tilgang til og lavere terskel for å bruke rusmidler og legemidler enn befolkningen for øvrig.

Det var betydelig lavere kvinneandel med dødsmåte drap i vår undersøkelse enn i politiets statistikker vedrørende drap generelt (26). Tallene er for små til å kunne trekke noen konklusjoner rundt dette. Politiets drapstall er ikke uten videre direkte sammenliknbare med tall fra obduksjonsmaterialet, fordi definisjonen av drap er ulik. Rettsmedisinerne, i motsetning til politiet, inkluderer også legemsbeskadigelse med døden til følge i dødsmåten «drap».

Store forskjeller mellom de store bykommunene i andelen av dem som dør i hjemkommunen kan ha betydning for hvordan den forebyggende strategien bør legges opp. De store forskjellene kan ha sammenheng med både tilgangen til narkotika, type brukerbefolkning og brukerkulturen i de ulike byene. Hvorfor det er så store forskjeller, bør undersøkes videre. I Oslo-studien av overdosedødsfall i 2006 – 08 (27) var en tredel av de døde ikke hjemmehørende i byen. I vår studie har vi imidlertid inkludert også andre kategorier enn rene overdosedødsfall. For Oslos vedkommende synes det å være en vedvarende trend at mange av dem som dør en unaturlig død under bruk av narkotika, ikke er hjemmehørende i kommunen.

For sammenfallende og etterfølgende perioder er det vist at de fleste narkotikarelaterte dødsfall skjer i private hjem (13). Vår undersøkelse understøtter dette, men viser også at dødsstedet i høy grad varierer med dødsmåten. En stor andel av dødsfallene fant sted med andre voksne i nærheten.

Kjennskap til hvor dødsfallene skjer og at det svært ofte er andre voksne i nærheten, gir viktig informasjon når man skal vurdere forebyggende og livreddende tiltak.

Vi takker førsteamanuensis emerita Brita Teige for initiativ, inspirasjon og viktige faglige innspill til utforming og gjennomføring av studien. Videre takker vi overlege Christian Lycke-Ellingsen ved Stavanger universitetssjukehus og Paul Koksæter ved Folkehelseinstituttet for uvurderlig hjelp med datainnsamlingen. Vi takker også for tilretteleggingen av den praktiske gjennomføringen av datainnsamlingen ved Justisdepartementets arkivavdeling og Den rettsmedisinske kommisjon. Professor Thore Egeland takkes for innspill til den statistiske vurderingen.

Anbefalte artikler