Betydningen av feilstilling etter dorsalt vinklet distal radiusfraktur

Vilhjalmur Finsen, Øyvind Rød, Kristian Rød, Benjamin Rajabi, Pål Sandøe Alm-Paulsen, Harald Russwurm Om forfatterne
Artikkel

Distal radiusfraktur er det vanligste bruddet som behandles av helsevesenet (1). Det store flertallet er vinklet dorsalt (fractura radii typica – Colles’ fraktur) (2). Frem til for et par tiår siden var de fleste klinikere enige om at håndleddet etter et slikt brudd etter hvert ville gjenvinne utmerket funksjon (3 – 5). Nesten alle tilfeller av Colles’ fraktur ble behandlet konservativt, selv om feilstillingen på røntgen etter reposisjon kunne være betydelig. I løpet av de siste tiårene er det blitt lagt større vekt på betydningen av å gjenopprette anatomisk stilling i skjelettet for å oppnå et godt klinisk resultat. På tross av mange studier er det fortsatt uavklart hvilke feilstillinger som er akseptable. De nasjonale ortopediske foreningene i Danmark (6), USA (7) og Norge har foreløpig ikke kunnet komme med sikre anbefalinger.

Det finnes flere kirurgiske behandlingsalternativer. I løpet av de siste årene er det blitt stadig vanligere å velge åpen reposisjon og fiksasjon med plate og vinkelstabile skruer. I USA er det over 30 forskjellige slike implantater å velge mellom (8, 9). Utvalget er også stort i Norge.

På tross av de usikre indikasjonene er det ikke tvil om at andelen som blir operert har økt kraftig. I et materiale fra Sverige ble 220 av 518 pasienter med distale radiusfrakturer behandlet med gipsing uten reposisjon, mens 212 ble behandlet primært med reposisjon og gips (10). Totalt ble 133 av pasientene i dette materialet (26 %) operativt behandlet, hvorav 86 primært. Dette er sannsynligvis representativt også for norsk praksis. En journalgjennomgang viste at vi ved St. Olavs hospital i 2009 og 2010 opererte omkring en firedel av pasientene, flere enn vi behandlet med reposisjon og gips (eget, upublisert materiale).

Hvis man ser bort fra allmenntilstanden, vil graden av røntgenologisk feilstilling i bruddet være det viktigste momentet for å anbefale operasjon. De vanligste måtene å beskrive feilstillingen på er vist i figur 1. Videre vurderes graden av fragmentering av distale fragment og eventuelle ujevnheter i leddflaten.

Figur 1  Vanlige røntgenmål. Dorsal vinkling måles i sideprojeksjon i forhold til radius’ lengdeakse. Radial inklinasjon er helningsvinkelen på radius’ artikulasjonsflate i frontalprojeksjon i forhold til radius’ lengdeakse. Forkorting av radius uttrykkes oftest som ulnar varians, men noen ganger som radial lengde

Formålet med denne artikkelen er å oppsummere tilgjengelig kunnskap vedrørende sammenhengen mellom feilstilling etter Colles’ fraktur og det kliniske utfallet.

Kunnskapsgrunnlag

Denne oversikten er basert på egen forskning og på et søk i PubMed for perioden 1995 til medio 2011. Artikler på de skandinaviske språk og på engelsk, spansk, tysk og fransk som omhandlet det kliniske utfallet etter konservativt behandlet Colles’ fraktur ble identifisert ut fra tittel og sammendrag. Videre ble relevante artikler funnet ved gjennomgang av referanselister og i eget artikkelarkiv.

Vurdering av det kliniske utfallet

Vurderingen av det kliniske resultatet ble tidligere overlatt til kirurgen. Gartland & Werley (11) innførte et objektivt skåringssystem i 1951, som siden er modifisert av flere (12 – 14). Ingen av versjonene er validert (15).

Senere er det kommet flere validerte, rent subjektive skåringer der pasienten på egen hånd besvarer et sett med spørsmål. Det mest brukte er DASH-skjemaet (dysfunksjon i arm, skulder og hånd) (16), som består av 30 spørsmål, og kortversjonen av det, Kvikk-DASH (K-DASH), som består av 11 av spørsmålene (17, 18). Spørsmålene dreier seg om smerte og funksjon ved bruk av begge armer. Et annet validert vanlig brukt skåringssystem er PRWE-skjemaet (patient rated wrist evaluation), som består av 15 spørsmål om smerte og funksjon kun relatert til den skadede armen (15, 19).

Faktorer av betydning i uselekterte pasientgrupper

Fysioterapi kan bedre det kliniske resultatet (20). Noen har funnet at uavklarte erstatningssøksmål (21, 22), utdanningslengde (21) og inntektsnivå (23) er faktorene med størst betydning for det kliniske utfallet. De fleste antar likevel at som ved de fleste andre brudd er gjenoppretting av anatomisk stilling i skjelettet viktig for å oppnå et godt resultat.

Vi har nylig etterundersøkt 260 pasienter med konservativt behandlet Colles’ fraktur (24). Mange av bruddene hadde grodd i betydelig feilstilling. Gjennomsnittlig VAS-skår for smerte den foregående uken var 6 (SD 15) på en skala fra 0 til 100. Det kliniske utfallet, målt med både K-DASH- og PRWE-skjemaet, korrelerte statistisk signifikant med hver av de tre røntgenmålene på feilstilling (fig 1) ved etterkontroll og også med tid fra skade til etterundersøkelse, om det hadde vært skade av processus styloideus ulnae og om det hadde vært komplikasjoner. Det korrelerte ikke signifikant med alder eller bruddtype, om det hadde vært bruddlinjer inn i distale radioulnarledd, om det var ujevnheter i radius’ leddflate eller om bruddet bare hadde vært gipset eller også reponert. Når alle faktorer ble tatt med i en lineær regresjonsanalyse, bidro de bare til å forklare 20 % av PRWE-skårene og 16 % av K-DASH-skårene. Regresjonsanalyse med bare de tre røntgenologiske målene på feilstilling som uavhengige variabler viste at disse til sammen bidro med forklaring av 6 % av PRWE- og 7 % av K-DASH-skårene.

Vi har identifisert 25 andre studier der man har sett på sammenhengen mellom det røntgenologiske og det kliniske resultatet hos uselekterte pasienter. I seks studier kunne man ikke finne at noen av de tre røntgenmålene hadde betydning (4, 10, 14, 22, 23, 25), i åtte fant man at dorsal vinkling var av betydning (3, 26 – 32). Konklusjonen i tre studier var at det går en grense mellom godt og dårlig utfall ved 10° dorsal vinkling (26, 29, 32), i tre andre at grensen går ved 15° (3, 28, 31).

I seks studier var konklusjonen at radial inklinasjon er av betydning (3, 29 – 31, 33, 34). I to mente man å kunne påvise en grense ved 15° gjenværende radial inklinasjon (29, 34), i én en grense ved 10° (31) og i en annen en grense ved 5° (3).

I 16 studier fant man at forkorting av radius (økt ulnar varians) var av betydning for resultatet (3, 5, 27 – 32, 34 – 41). Konklusjonen i to studier var at det gikk et skille ved 2 mm ulnar varians (31, 41), i to andre gikk skillet ved 3 mm (28, 29) og i én gikk det ved 5 mm (3).

I en fersk oversiktsartikkel skrev Jesse Jupiter & Asif M. Ilyas at ved lukkede brudd uten annen skade er radial inklinasjon på mer enn 15°, radiusforkorting på 5 mm eller mindre, dorsal vinkling på mindre enn 15° og intraartikulære trinn i leddflaten på mindre 2 mm akseptable feilstillinger etter reposisjon av Colles’ fraktur (42). Jesse Jupiter er en nestor i operativ behandling av distale radiusbrudd.

The American Academy of Orthopedic Surgeons gjennomgikk nylig litteraturen. De fant bare moderat bevis til støtte for operativ fiksasjon av brudd hos unge mennesker som etter reposisjon hadde radiusforkorting på over 3 mm, dorsal vinkling på over 10° eller intraartikulær feilstilling på over 2 mm sammenliknet med gipsbehandling (7). De fant ikke grunnlag for å trekke noen konklusjoner overhodet når det gjaldt operasjon av pasienter over 55 år.

Eldre pasienter

Det finnes en rekke studier der man har sett på forholdene spesielt hos eldre, og i svært få er det sammenheng mellom røntgenfeilstilling og klinisk resultat. I to studier med til sammen 80 pasienter ble gipsbehandling randomisert mot ekstern fiksasjon – uten bedret klinisk resultat (43, 44). I den ene (44) rapporterte 43 pasienter over 55 år med brudd som hadde redislokert i gips. De ble randomisert til enten videre gipsbehandling uten ny reposisjon eller ny reposisjon og ekstern fiksasjon. Etter seks måneder var det bedre stilling på røntgenbildene i gruppen med ekstern fiksasjon, men ikke bedre funksjon.

Egol og medarbeidere sammenliknet 44 pasienter over 65 år som var blitt operert med 46 pasienter som var blitt behandlet konservativt (45). Ett år etter bruddet hadde de opererte bedre røntgenbilder og bedre grepsstyrke, men DASH-skår, bevegelighet i håndleddet og smertenivå var den samme i begge gruppene.

Arora og medarbeidere anbefalte kirurgi til 114 pasienter over 70 år med brudd som hadde redislokert i gips til en stilling med over 20° dorsal vinkling eller over 3 mm forkorting av radius eller der det var en ujevnhet i radius’ artikulasjonsflate på over 2 mm (46). 61 ville ikke ha kirurgi og fortsatte med konservativ behandling uten ny reposisjon av bruddet (gjennomsnittlig observasjonstid 53 måneder), 53 ble operert med volar plate og vinkelstabile skruer (gjennomsnittlig observasjonstid 62 måneder). Ved etterundersøkelse var det ingen signifikante forskjeller mellom gruppene med henblikk på bevegelighet i håndleddet, grepsstyrke og DASH- eller PRWE-skår. VAS-skår viste signifikant høyere grad av smerte i den opererte gruppen.

Kelly og medarbeidere randomiserte 30 pasienter over 65 år med dorsal vinkling mellom 10° og 30° eller opptil 5 mm forkorting til enten reposisjon og gips eller bare gips (47). Tre måneder etter fjerning av gipsen var det ingen forskjell i gjennomsnittlig Gartland and Werley-skår mellom gruppene.

I åtte studier (29, 34, 48 – 54) med til sammen 498 pasienter var det ingen sammenheng mellom det røntgenologiske og det kliniske resultatet blant eldre, mens man i én studie (55) med 22 pasienter fant at 6 mm forkorting var assosiert med et dårlig klinisk resultat.

I en litteraturoversikt fra 2011 fant Diaz-Garcia og medarbeidere 21 engelskspråklige artikler om behandling av pasienter over 60 år med ustabile brudd i distale radius (56). De konkluderte med at røntgenresultatet var dårligere med gips, men at de kliniske resultatene var de samme som hos dem som var operert.

Diskusjon

Det synes som om det at radiusfrakturer gror i feilstilling, har forbausende liten betydning for det endelige kliniske resultat. Omtrent alle grader av gjenværende feilstilling kan gi et godt klinisk resultat, mens det kan være dårlige resultater på tross av gjenopprettelse av normal anatomi. I en Cochrane-rapport fra 2003 (57) kunne man ikke engang sikkert konkludere hvorvidt reposisjon av bruddet var til gunst for pasientene.

I helsevesenet bestreber man at behandling skal være kunnskapsbasert. Dette er vanligvis uproblematisk når flere studier har vist at en metode er til nytte for pasienten. Det er langt vanskeligere å vise at en behandling som er i utstrakt bruk ikke er til nytte, særlig når den intuitivt virker fornuftig. For de aller fleste bruddtyper er det slik at resultatet blir bedre om man kan gjenopprette skjelettanatomien. Likevel er den meget rikholdige litteraturen temmelig entydig: I et stort antall studier har man lett etter gevinster ved å gjenopprette skjelettetanatomien – uten å finne dem. I de fleste av studiene der man fant en statistisk signifikant sammenheng mellom røntgenresultatene og de kliniske resultatene, nøyde man seg med en enkel korrelasjon. Dette gir ingen indikasjon på hvor viktig eller hvor stor effekten av denne faktoren er for det kliniske resultatet. I vår egen studie var det også en meget signifikant sammenheng ved enkel korrelasjon, mens innvirkningen av feilstillingen på det kliniske resultatet i virkeligheten var liten. Bare betydelig dislokerte frakturer hos yngre vil muligens bli bedre på sikt om de opereres. Det er gode studier som tyder på at selv dette ikke er riktig (40). Det synes uomtvistelig at eldre pasienter, som utgjør flertallet av dem med Colles’ fraktur, på sikt sjelden vil tjene på et inngrep.

Det er imidlertid indikasjoner på at bedringen i håndleddet går raskere om pasienten opereres med plate og vinkelstabile skruer (8, 23, 58). De fleste vil også kunne unngå gips. Begge disse momentene er opplagt av verdi for pasienten, men må vurderes på bakgrunn av den økte risikoen for komplikasjoner (9, 31, 49, 59). I sin oversikt over pasienter over 60 år fant Diaz-Garcia og medarbeidere at det var 11 % komplikasjoner som medførte reoperasjon hos dem som var operert med plate og skruer, mot 1 % hos dem som var behandlet med reposisjon og gips (56). En enkel journalgjennomgang for 2009 og 2010 viste at vår komplikasjonsrate ved plateosteosyntese var enda litt høyere enn dette (eget, upublisert materiale). Eldre pasienter bør gjøres oppmerksom på risikoen for komplikasjoner før de lar seg operere.

Selv om det viktigste er å unngå at pasienter underkastes operasjoner som de har liten sjanse for å ha nytte av, er det også naturlig å peke på at et hardt presset helsevesen sannsynligvis vil kunne anvende sine midler på en mer hensiktsmessig måte om antallet operasjoner for Colles’ fraktur ble redusert. Dette gjelder særlig eldre pasienter – det er muligens kun de få med de aller mest dislokerte frakturene som vil ha nytte av operasjon.

På tross av at litteraturen er til begrenset hjelp, må en stor avdeling ha retningslinjer for behandling av vanlige tilstander. Ved St. Olavs hospital er indikasjonene nå som vist i tabell 1. Skillet mellom unge og eldre er vilkårlig satt omkring vanlig pensjonsalder. Kriteriene for de eldre gruppene er valgt slik at bare de aller mest dislokerte frakturene vil bli vurdert operert, idet man tar hensyn til «biologisk alder». Som det fremgår er disse retningslinjene ikke basert på gode data. Når randomiserte studier ikke gir svar, blir man henvist til de mindre sikre, men langt fra verdiløse samlematerialene i litteraturen. Retningslinjene vil bli oppdatert dersom bedre data blir tilgjengelig.

Tabell 1  Grenser for akseptabel feilstilling etter reposisjon av dorsalt vinklet distal radiusfraktur ved St. Olavs hospital. Grensene er, i mangel av bedre data, basert på en gjennomgang av hovedsakelig retrospektive samlestudier. (Dorsal vinkling: sett i forhold til radius’ lengdeakse)

Aldersgruppe

< 65 år

65 – 75 år

> 75 år

Dorsal vinkling (°)

15

20

25

Ulnar varians (mm)

4

6

8

Radial inklinasjon (°)

15

10

0

Trinn i leddflaten (mm)

2

4

4

Vi takker professor Leiv M. Hove, Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen, for hjelp til utarbeidingen av figurutkast.

Anbefalte artikler