Et spedbarns mistrivsel endte med døden

Diskusjon

Grunnet avløpshinder i urinveiene i form av urethraklaffer, fikk pasienten en urinveisinfeksjon som utviklet seg til en livstruende systemisk infeksjon. I tillegg oppsto den endokrine forstyrrelsen pseudohypoaldosteronisme (PHA) som kan forklare deler av symptombildet forut for og under det dramatiske septiske forløpet. Vår påstand er at forbigående pseudohypoaldosteronisme er en oversett tilstand hos spedbarn med obstruktive uropatier. Dette er ingen hyppig tilstand hos spedbarn, men ikke desto mindre kan følgene bli alvorlige hvis ikke diagnosen stilles i tide og behandling rettes mot underliggende årsak. Tilstanden normaliseres ved kirurgisk korreksjon av den obstruktive uropati.

Pseudohypoaldosteronisme kan forekomme familiært, men opptrer som oftest forbigående, og da som en følge av urinveisobstruksjon. Ved alle former for denne forstyrrelsen finner man paradoksalt nok svært høye verdier av aldosteron i plasma. Mekanismen for dette er sannsynligvis en ACTH-mediert kompensatorisk syntese av aldosteron grunnet redusert aldosteronrespons i distale nyretubuli (fig 2). På grunn av salttap har barna dårlig vekstutvikling og viser generell mistrivsel (failure to thrive). I tillegg finner man varierende grad av hyperkalemi, metabolsk acidose, vanntap og kompromittert perifer sirkulasjon (fig 2) (1) – (5).

Cheek & Perry beskrev i 1958 en familiær form av pseudohypoaldosteronisme i spedbarnsalder som en salttapende tilstand med normal nyre- og binyrefunksjon, siden kjent som PHA type I hvor cyanoseanfall er beskrevet som et debutsymptom (2). Fenotypisk arter den seg enten som renal eller en generalisert aldosteronresistens med henholdsvis et mildt klinisk forløp ledsaget av lett hyponatremi eller et mer komplekst symptombilde med aldosteronresistens i monocytter, lymfocytter, spyttkjertler, svettekjertler og nyretubuli (6, 7).

Som PHA type I opptrer også PHA type II familiært, men er sjeldnere (8). PHA type II skiller seg fra PHA type I ved hypertensjon, lave verdier av renin, en hyperkloremisk snarere enn en hypokloremisk metabolsk acidose uten salttap (tab 2). Ved PHA type II anbefales derfor saltrestriksjon, i motsetning til ved PHA type I som behandles med salttilskudd (tab 3).

Vår pasient hadde ikke noen av de familiære formene, men snarere den forbigående formen først beskrevet av Rodrìguez-Soriano og medarbeidere i 1983 (9) . Fire av seks pasienter i deres materiale var assosiert med obstruktiv uropati. Den obstruktive uropatien kan skyldes ureteropelvin overgangsstenose, bilateral terminal ureterstenose, ektopisk ureterocele, meatusstenose og ikke minst urethraklaffer. I en videre forstand tas også vesikoureteral refluks med blant de obstruktive uropatier ettersom tilstanden forårsaker økt trykk i nyrebekkenet (10, 11). Forbigående pseudohypoaldosteronisme har vært beskrevet av flere (4, 10) – (13), og debuterer etter nyfødtperioden med vage symptomer i form av langsom vektoppgang, tegn til mistrivsel og etter hvert oppkast og dehydrering. Mistrivsel og manglende vektoppgang ses også ved medfødt hjertefeil, medfødt metabolsk sykdom eller ved mindre alvorlige tilstander som mangelfull dieteknikk og hypertrofisk pylorusstenose. I en kasustikk ble tilstanden beskrevet ved hypertrofisk pylorusstenose, sannsynligvis som følge av urinveisinfeksjon (14). Udiagnostisert vil forbigående pseudohypoaldosteronisme kunne progrediere og i fulminant form presentere seg som en salttapende nefropati med hyperkalemi, hyponatremi og normo- eller hypokloremisk metabolsk acidose (fig 2). Diagnostisk for tilstanden er svært forhøyet aldosteronnivå og reninaktivitet i plasma, som begge er reversible ved korreksjon av obstruktiv uropati (fig 2). Det er imidlertid beskrevet et tilfelle av  persisterende pseudohypoaldosteronisme grunnet ensidig dysplastisk nyre som følge av vesikoureteral refluks (3).

Vår pasient hadde pneumthorax ved fødselen. Sammenhengen mellom spontant oppstått pneumothorax ved fødsel og obstruktiv urinveisanomali er velkjent (15, 16). En mulig årsak kan være hypoplastiske lunger som følge av varierende grader av oligohydramnion (17, 18). Spontan pneumothorax er også beskrevet ved forbigående pseudohypoaldosteronisme (19). Vi foreslår at ved spontant oppstått pneumothorax hos fullbårne som ikke har vært eksponert for overtrykksventilasjon, bør man vurdere muligheten for om det kan foreligge urinveisanomalier med eller uten pseudohypoaldosteronisme.

Forbigående pseudohypoaldosteronisme kan videre forekomme uten at det foreligger obstruktiv uropati så som ved pyelonefritt (13). Det er beskrevet biokjemiske forandringer ved pyelonefritt som ved en normokalemisk pseudohypoaldosteronisme med natrium i nedre normalområde i startfasen av infeksjonen, og med vedvarende forhøyet nivå av renin og aldosteron hos pasienter med arr påvist ved DMSA-scintigrafi (20). Enkelte forfattere vil derfor hevde at infeksjonen forårsaker pseudohypoaldosteronisme, og ikke den obstruktive uropati (21). Biokjemiske profiler og behandlingsprofiler for ulike typer av tilstanden og noen aktuelle differensialdiagnoser fremgår av tabell 2 og 3.

Vi konkluderer med at vage symptomer som dårlig vektoppgang og tegn på mistrivsel hos spedbarn kan skrive seg fra forbigående pseudohypoaldosteronisme sekundært til obstruktiv uropati. Koblet med sekundær infeksjon utgått fra urinveiene, kan tilstanden bidra til utvikling av sirkulatorisk kollaps. Måling av blodtrykk, elektrolyttmålinger i blod og urin, ultralydundersøkelse av urinveiene samt måling av reninaktivitet og aldosteronnivå i plasma er aktuelt å benytte for å avklare dette. Aller viktigst er imidlertid å oppdage obstruktiv uropati hos spedbarn i tide.