Diskusjon
I litteraturen beskrives flere liknende tilfeller hvor pasienten først har fått diagnosen perikarditt, for senere å få diagnosen pneumothorax ved ny gjennomgang av røntgenbildene (4) – (8). Pneumothorax er ansamling av luft i rommet mellom viscerale og parietale pleura. En pnemothorax kalles spontan dersom det ikke kan påvises noen utløsende hendelse. Studier både fra Norge og USA har vist at tilstanden er tre ganger hyppigere hos menn enn hos kvinner (9, 10). En spontan pneumothorax oppstår vanligvis ved at en apikal, subpleural emfysemblære sprekker. Røykere har økt risiko og personer med spontan pneumothorax har en tendens til å være høyere enn kontrollpasienter (11, 12).
Støyende pneumothorax er beskrevet flere ganger i litteraturen i form av pasientkasuistikker (4) – (8). Et materiale angir at under 1 % av de spontane pneumothoraxtilfellene er støyende pneumothorax, et annet opptil ett av seks tilfeller (5, 6).
Lyden som høres ved en støyende pneumothorax, beskrives i litteraturen som skrapende, boblende, klikkende eller knasende. Denne lyden kalles også Hammans tegn og ble i utgangspunktet beskrevet av Louis Hamman i 1937, i forbindelse med pneumomediastinum (13). Pneumomediastinum er luft i mediastinum og kan oppstå spontant, etter skader eller i forbindelse med endring i intratorakalt trykk som ved astmaanfall, oppkast eller tannlegebesøk hvor trykkluft brukes (14). Det er i tilfeller med fremmedlyd over prekordiet ekstra viktig å vurdere muligheten for luft i mediastinum. I noen tilfeller med pneumomediastinum finner man også subkutant emfysem.
Gnidningslyden ved støyende pneumothorax oppstår når hjertets mekaniske arbeid skaper bevegelse av små luftmengder intrapleuralt (7). Lyden oppstår hyppigst ved venstresidige, små, apikale luftkapper og høres ofte sterkest i venstre sideleie. Det er kun beskrevet ett tilfelle av høyresidig pneumothorax sammen med slik fremmedlyd (6). Fonografiske studier har vist at det ofte er flere fremmedlyder, både i systole og diastole, og at de kan variere med respirasjonssyklus og kroppsposisjon (15).
Vanlig stående røntgen thorax med posterioanterior strålegang er vanligvis nok for å stille diagnosen pneumothorax. Bilder tatt i ekspirasjon anbefales ikke som del av vanlig rutineutredning (12). Små luftkapper kan være vanskelige å oppdage, og det er fort gjort å overse en liten pneumothorax, spesielt dersom man ikke aktivt leter etter en. På stående bilder ses vanligvis en apikal hyperklar sone med synlig kontur av viscerale pleura og manglende kartegninger perifert. På liggende bilder kan det være vanskeligere å diagnostisere en pneumothorax siden luften stiger opp mot det høyeste punktet og dermed legger seg anteriomedialt mot basis av lungen (16).
En pneumothorax kan behandles på ulike måter, avhengig av årsak, symptomer, luftkappens størrelse og om det er en tilbakevendende tilstand. Det finnes ikke egne retningslinjer for behandling av støyende pneumothorax. British Thoracic Society har utarbeidet generelle retningslinjer for behandling av spontan pneumothorax (12). Små luftkapper kan, ifølge disse retningslinjene, følges poliklinisk, mens større eller residiverende luftkapper bør behandles med aspirasjon, surstoff, dren eller pleurodese, avhengig av størrelse, antall residiver og symptomer.
Gjennomgått spontan pneumothorax kan få konsekvenser for valg av yrke og fritidsaktiviteter. Slike pasienter bør skjermes for barotraumer (hurtige endringer i lufttrykk). Tidligere spontan pneumothorax er en kontraindikasjon mot dykking med trykkflasker dersom den ikke er behandlet med bilateral pleurektomi (17). Faren ligger i at luft utvider seg når trykket reduseres under oppstigning fra et dykk. Pasienter som har hatt pneumothorax bør også være forsiktig med tanke på flyreiser (18). Lufttrykket i flykabinen er lavere enn trykket på bakken og dette kan føre til at en pneumothorax utvider seg. Utvidelsen av luft ved lavere trykk vil også kunne disponere for utviklingen av en tensjonpneumothorax, som er et medisinsk nødtilfelle. En tensjonspneumothorax utvikler seg ved at det danner seg en enveisventil som slipper luft inn i pleurahulen men ikke ut igjen. I britiske retningslinjer blir det anbefalt røntgen thorax for å bekrefte full tilbakegang av pneumothorax før flyreiser, samt å vente ca. sju dager ekstra etter normalisering (18).
Hos vår pasient kan selve flyreisen ha vært en medvirkende årsak både til residivet av smertene og til diagnostiseringen. Det lave barometertrykket i kabinen kan ha ført til at luftkappen utvidet seg i løpet av flyturen.
Det er lett å være etterpåklok. Observasjon av om gnidningslyden var synkron med respirasjon eller puls, kunne til en viss grad ha vært til hjelp i diagnostikken. Mens en gnidningslyd forårsaket av perikarditt eller støyende pneumothorax vil være synkron med hjerterytmen, vil fremmedlyden ved for eksempel pleuritt opphøre hvis man holder pusten. Det er selvfølgelig også beklagelig at luftkappen apikalt på røntgen thorax i ekspirasjon ikke ble oppdaget ved første gjennomgang av bildene. På den annen side har vi med dette fått en påminnelse om hvor viktig det er å holde seg oppdatert også når det gjelder mer sjeldne diagnoser. I vårt tilfelle kunne pasientens tilstand utviklet seg i alvorlig retning i forbindelse med den mange timers lange flyreisen han tok etter utskrivning fra vår avdeling. En korrekt diagnose i utgangspunktet ville ha forhindret dette.