En mann i 40-årene med hodepine og tåkesyn

Pasienten hadde hatt residiverende otitter og episoder med behandlingsresistent sinusitt. Han var ellers frisk fra tidligere. Under en flytur til Spania utviklet han venstresidig øreverk og ble behandlet for mistenkt otitt ved et lokalt legekontor. Etter noen dager fikk han tiltakende global hodepine, talevansker og parestesier i høyre kroppshalvdel, senere også væsking fra venstre øre. MR caput tatt på sykehus i Spania viste væske i mastoidceller samt en brem over venstre hemisfære tolket som kronisk subduralt hematom. Pasienten ble behandlet konservativt.

Etter hjemreise til Norge, tre uker etter symptomdebut utviklet pasienten tåkesyn på høyre øye og ble innlagt ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Ved innkomst forelå det lett redusert allmenntilstand. Pasienten hadde betydelig redusert syn på høyre øye, øresus i venstre øre og lett dysartri. Omfattende blodprøvescreening viste senkning på 74 mm/h (2 – 12 mm/h), CRP på 83 mg/l (< 5 mg/l) og lett forhøyet c-ANCA (S-Anti-PR3) på 12 U/ml (negativ: 0 – 10 U/ml, positiv: 11 – 530 U/ml), men ellers normale funn. Ved spinalvæskeanalyse fant man lett pleocytose med hvite blodceller på 29 · 10⁶/l (< 5 · 10⁶/l) og totalprotein på 686 mg/l (< 500 mg/l). Åpningstrykket ved lumbalpunksjon var normalt. Øyelege konkluderte med optikusinfarkt på høyre øye. Øre-nese-hals-legen fant crustedanning i venstre nesekavitet, og det ble mistenkt lekkasje av cerebrospinalvæske fra venstre øre. Infeksiøst agens ble ikke påvist i noen av kroppsvæskene (blod, cerebrospinalvæske, øresekret, nasopharynx og urin). MR caput viste væskebrem med hevelse og kontrastopptak i meningene over venstre hemisfære samt væske i område av mastoid på venstre side (fig 1a–c). Dette ble tolket som sannsynlig meningeal effusjon. Det ble konkludert med bakteriell meningitt, og pasienten ble satt på antibiotika.

Det ble antatt at lavt celletall i spinalvæsken skyldtes at pasienten var forbehandlet for otitt med orale antibiotika. Pasienten ble også undersøkt av nevrolog, som konkluderte med atypisk subakutt meningitt som blant annet kunne gi mistanke om autoimmune meningittsyndromer, eksempelvis hypertrofisk pakymeningitt. Antibiotikabehandlingen for mistenkt bakteriell meningitt, utgått fra otitt (eventuelt mastoiditt), ble likevel gjenopptatt. I tillegg ble pasienten behandlet med deksametason og fikk innsatt ventilasjonrør i venstre øre. Etter 2 1/2 ukers sykehusopphold og betydelig bedring i tilstanden ble han utskrevet til hjemmet.

Nye episoder med global hodepine av pressende karakter, CRP-stigning og sensoriske symptomer i høyre kroppshalvdel samt epileptiske anfall i de kommende tre ukene førte til to reinnleggelser med nye antibiotikakurer og oppstart av antiepileptisk medikasjon. Gjentatte cerebrospinalvæskeanalyser viste uendrede funn, infeksiøst agens i cerebrospinalvæsken eller andre kroppsvæsker kunne ikke påvises. MR-kontroll viste økende venstresidig kortikalt hjerneødem. Med tanke på mulig epi- eller subduralt empyem ble det utført eksplorativ kraniotomi med meningeal biopsi. Makroskopisk fant man normalfarget, men hard og tykk dura samt leddblødende subduralt granulasjonsvev. Histologi viste fortykket dura med fibrose og uspesifikt inflammatorisk infiltrat (fig 2). Mikrobiologiske undersøkelser var normale. I et tverrfaglig møte der infeksjonsmedisiner, nevrolog, øre-nese-hals-lege, øyelege, revmatolog, nevrokirurg, nevroradiolog og nevropatolog deltok, ble det konkludert med at pasientens symptomer mest sannsynlig var betinget i intrakranial hypertrofisk pakymeningitt.

Pasienten gjennomgikk en omfattende utredning. Man fikk avkreftet differensialdiagnostiske muligheter som er nevnt i litteraturen (fig 3), med unntak av Wegeners granulomatose som ikke sikkert kunne utelukkes. Den videre utredningen ble derfor rettet mot dette. Det eneste positive funnet var c-ANCA, som var svakt positiv initialt, men senere innenfor referanseområdet. Blodprøver for øvrig var normale. Det ble ikke funnet hudforandringer, hjerte- eller nyreaffeksjon. CT av tinningbein viste væske og bløtdelsfortykkelse i mellomøret og fortettede mastoidalceller på venstre side. Ved CT av bihuler så man hypoplastisk venstre maksillærsinus med slimhinnefortykkelse og væskespeil, men ingen granulomer. Biopsi av respiratorisk slimhinne konkluderte med uspesifikk kronisk betennelse, og ingen vaskulitt eller granulomer. CT thorax viste mulig progresjon av én av de små uspesifikke nodulære fortetningene som ble påvist i venstre overlapp ved sykdomsdebut, men forandringen var ikke tilgjengelig for biopsi (fig 4).

Det ble altså ikke funnet klare holdepunkter for underliggende sykdom, verken Wegeners granulomatose eller annen tilstand, og pasienten ble behandlet for en antatt idiopatisk intrakranial hypertrofisk pakymeningitt. Det ble gitt høydose Solu-Medrol i fem dager, deretter peroral administrering med 80 mg × 1 i seks uker, med langsom nedtrapping. Denne behandlingen førte til regresjon av både symptomer og forandringer på MR.

Under nedtrapping av steroidbehandlingen til 30 mg daglig fikk pasienten på ny symptomer og nyoppstått diplopi. Det ble påvist høyresidig ekstern oftalmoplegi med affeksjon av oculomotorius-, trochlearis- og abducensinnervert muskulatur.

Pasienten hadde også klaget over nummenhet tilsvarende ophthalmicusgrenen fra nervi trigemini over affiserte øye. Hodepinen var nå mest lokalisert til høyre tinningregion opp mot pannen. Ny MR caput og regranskning av tidligere MR caput viste retrospektivt væske og bløtdelsoppfylning rundt venstre arteria carotis interna og vena jugularis under skallebasis (fig 1c). Tilstanden ble oppfattet som Wegeners granulomatose, med svakt positiv c-ANCA, slimhinnefortykkelse i bihuler, små nodulære fortetninger i lunger, ekstern oftalmoplegi med affeksjon av flere øyemuskler og nummenhet i panne – selv om ingen biopsifunn bekreftet diagnosen. Pasienten ble overflyttet til revmatologisk avdeling. På grunn av sykdommens alvorlighetsgrad ble han behandlet med intravenøs cyklofosfamid i seks måneder, med planlagt overgang til metotreksat som vedlikeholdsbehandling. Ved evaluering etter endt cyklofosfamidbehandling ble det imidlertid ved ny MR caput påvist økende fortykkelse av meningene, og pasienten ble gitt rituximab. Han har hatt god respons på denne behandlingen. Det er til nå gitt tre behandlingsrunder. Sykdommen er i remisjon, pasienten er symptomfri og tilbake i full jobb.