Diskusjon
Epiglottitt er en infeksjon i epiglottis. Hos barn gir dette en lokalisert hevelse i epiglottis, mens man hos voksne ofte ser en mer diffus inflammasjon med affeksjon også av de supraglottiske strukturene (4, 5). Det er en potensielt livstruende tilstand, som raskt kan utvikle seg til en øvre luftsveisobstruksjon. Etter at vaksinasjon mot Hib ble innført, har insidensen hos barn falt dramatisk, og epiglottitt ses nå nærmest utelukkende hos voksne (4, 6). Imidlertid er det vist at vaksinesvikt forekommer (9). I en svensk studie fra 1993 – 2008 fant man en insidens på 0,51/100 000 innbyggere per år i aldersgruppen 0 – 14 år og på 1,1/100 000 innbyggere per år for dem over 14 år (6). Studier fra Island (8) og Finland (5) har vist at insidensen hos voksne varierer fra 0,93/100 000 til 4,73/100 000 innbyggere per år. I flere studier er det vist økning i insidensen blant voksne (4, 5, 8). Det kan blant annet skyldes bedre diagnostiske metoder, som bruk av fleksibelt laryngoskop (5, 8). I den tidligere refererte svenske studien ble det derimot rapportert synkende insidens (6).
De vanligste symptomene hos voksne pasienter med epiglottitt er sår hals og svelgevansker. Andre symptomer og kliniske funn kan være heshet, hoste, endret stemme, ømhet over tungebeinet og problemer med å svelge spyttet. Ofte er det lite eller ingen feber (4, 7, 10). Respiratorisk besvær med økt respirasjonsfrekvens, det at pasienten må sitte i oppreist stilling, stridor og sikling indikerer et mer alvorlig forløp (4, 7). Man må være spesielt oppmerksom på pasienter med kort sykehistorie og rask utvikling av symptomene (4). I et tidlig stadium eller i et mildt forløp kan det være vanskelig å skille epiglottitt fra faryngitt, mononukleose, lingval tonsillitt, peritonsillær abscess, difteri, Ludwigs angina og laryngitt. Andre ikke-infeksiøse tilstander som kan gi sår hals og svelgevansker er angioødem, gastroøsofageal refluks, tumor, traume, kjemisk irritasjon og fremmedlegeme (11).
Mistanke om epiglottitt skal vekkes ved uttalte svelgevansker med sparsomme funn i svelget og ved kombinasjonen svelgevansker og stridor. Diagnosen stilles ved visualisering av epiglottis ved hjelp av et fleksibelt laryngoskop. Dersom laryngoskop ikke er tilgjengelig, kan man undersøke pasienten med et lett oppvarmet larynxspeil samtidig som man forsiktig holder i tungen med en kompress. Anestesiberedskap bør være tilgjengelig før man begynner med noen av disse undersøkelsene, da manipulering av epiglottis kan utløse spasme i luftveiene og dermed raskt forverre situasjonen.
Ved behandling bør man velge bredspektret intravenøs antibiotika som dekker grampositive organismer og Hib, vanlige anbefalinger er tredjegenerasjons kefalosporiner eller amoksicillin/klavulinsyre (4) – (7, 11). Kortisonbehandling er omstridt, og det er ikke vist at det har effekt (4, 7, 12). De fleste voksne kan klare seg uten intubering, men bør overvåkes nøye i sykehus med anestesiberedskap (4, 7, 8, 10, 12) – (14). Det har vært forsøkt å finne prediktorer for alvorlig forløp som nødvendiggjør intubering, men slike har ikke entydig latt seg identifisere. Stridor er gjennomgående assosiert med at det kan bli nødvendig med luftveisintervensjon, mens man i enkeltstudier har funnet at behov for luftveisintervensjon også er assosiert med diabetes, pustebesvær, hypoksi, sikling, grøtet stemme, feber, rask forverring og at pasienten foretrekker å sitte i oppreist stilling (4, 5, 7, 12, 13).
Ved mistanke om epiglottitt bør pasienten raskt legges inn i sykehus med anestesiberedskap og om mulig med øre-nese-hals-avdeling. Intubering innebærer risiko for komplikasjoner og forverring av tilstanden og bør derfor gjøres i sykehus der komplikasjoner også kan håndteres (7, 13). Hvis en pasient utvikler luftveisobstruksjon utenfor sykehus og det er mistanke om epiglottitt, bør vedkommende ledsages til sykehus av personell med kompetanse i å sikre luftveier. I vårt tilfelle var det kort reisevei til nærmeste øre-nese-hals-avdeling, under ti minutter, og det å tilkalle anestesikyndig personale til legevakten ble vurdert å skape unødvendige forsinkelser.
Avhengig av pasientens respiratoriske besvær må anestesikyndig lege, om mulig i samråd med øre-nese-hals-lege, vurdere riktig metode for sikring av luftveier. Ved en truende luftveissituasjon forsøkes i første omgang konvensjonell intubering eller intubering via fleksibelt skop. Dersom situasjonen er svært kritisk og intubasjon ikke kan gjenomføres grunnet trange forhold, utføres nødtrakeotomi/koniotomi. En enkel og forholdvis sikker måte å gjøre koniotomi på er å bruke et ferdigmontert koniotomisett. Hvis man har god tid, kan konvensjonell trakeotomi i lokalbedøvelse være et alternativ. Enkelte erfarne halskirurger har i den akutte, kritiske situasjonen gått direkte for en konvensjonell trakeotomi, men dette kan ikke anbefales generelt, grunnet risiko for store blødninger.
Denne kasuistikken illustrerer at epiglottitt ikke er en utryddet sykdom. Det er viktig ikke å glemme denne differensialdiagnosen, da tilstanden kan utvikle seg svært raskt og bli livstruende. Kasuistikken viser hvor viktig det er å være årvåken, gjøre grundige undersøkelser og eventuelt rådføre seg med mer erfarne kolleger når pasientens plager ikke stemmer overens med vanlige tilstander.