Medikamentell profylakse ved migrene

Aktuelle medikamenter

Tabell 1 oppsummerer de aktuelle perorale medikamentene. Tabellen baserer seg i stor grad på de europeiske retningslinjene, der man har gradert anbefalingen (A-C) etter vitenskapelig kunnskapsgrunnlag (3). Bare medikamenter som er tilgjengelig på vanlig resept i Norge er tatt med i tabellen.

Betablokkere har lenge vært førstevalg som migreneprofylakse. Kunnskapsgrunnlaget er best for propranolol og metoprolol, og disse bør brukes i depotformulering. Mens effektiv dose av propanolol kan variere svært fra individ til individ på grunn av stor førstepassasjemetabolisme i leveren, har metoprolol en mer forutsigbar farmakokinetikk. Kontraindikasjonene er mange og begrenser bruken.

For de to antiepileptiske medikamentene valproat og topiramat er det også godt kunnskapsgrunnlag (3). Valproat kan med fordel gis som depotformulering på 900 – 1 200 mg daglig, fordelt på to doser. Levertoksisitet er en svært sjelden, men potensielt fatal bivirkning, og valproat må derfor ikke gis til pasienter med kjent leversykdom. Ved langtidsbruk må man overvåke leverfunksjonen med blodprøver, helst før start og regelmessig i løpet av de første seks månedene. Topiramat er grundig utprøvd på migrenepasienter. Bivirkninger er vanlige, men begrenses med meget langsom opptrapping. Det er vanlig å starte med 25 mg × 1, med opptrapping hver annen uke til 50 mg × 2 i løpet av seks uker. Hos enkelte pasienter kan daglig dose økes til 400 mg før effekt kommer og uten at det kommer bivirkninger. Vekttap på noen få kilo er vanlig, noe som gjør at mange synes dette medikamentet er attraktivt.

Flere medikamenter har et noe lavere kunnskapsgrunnlag enn de ovennevnte. Gabapentin kan forsøkes ved migrene, og har vanligvis få bivirkninger. Blant de trisykliske antidepressivene er det amitryptilin som har best dokumentasjon (3). For migrene vil man vanligvis ikke gå høyere enn 50 – 70 mg daglig, og en dose helt ned i 10 mg kan være effektiv. For å unngå plagsom tretthet bør medisinen tas et par timer før ønsket innsovning, og dosen bygges langsomt opp over mange uker.

De to blodtrykksmidlene lisinopril (ACE-hemmer) og kandesartan (angiotensin II-reseptorhemmer) har vært mye brukt i mange land de senere år, til tross for at effekten bare er dokumentert i én god studie for hvert medikament (6, 7). Særlig kandesartan har lite bivirkninger og få kontraindikasjoner sammenliknet med de fleste andre aktuelle medikamenter. Nyreskade kan forekomme, især hvis pasienten samtidig bruker ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

De siste årene har det kommet studier som viser at injeksjoner med botulinumtoksin i muskulatur rundt hodet og i nakken kan ha en gunstig effekt ved såkalt kronisk migrene (8). Effekten er moderat, og det bør forsøkes kun hvis andre tiltak (forebyggende tablettbehandling, eventuelt medikamentavvenning ved mistanke om medikamentoverforbrukshodepine) har vært forsøkt. Det bør administreres av lege som har fått opplæring i bruk av medikamentet.

Betablokkerne fås på vanlig blå resept på indikasjonen migrene. For topiramat kan spesialist søke om refusjon på individuelt grunnlag når alle forhåndsgodkjente medikamenter er utprøvd. Gabapentin kan utskrives på blå resept for kroniske smerter, noe som kan være relevant for en del migrenepasienter. Øvrige medikamenter fås ved denne indikasjonen på hvit resept.