Arbeidsmetode
I en vurderingssamtale blir sykehistorie og legemiddelanamnese spesielt med vekt på legemiddelvirkninger, bivirkninger og terapisvikt gjennomgått. Pasientdata fra journaler, epikriser og tidligere laboratoriedata gjennomgås. Aktuell legemiddelbruk blir vurdert mot nasjonale og internasjonale behandlingsretningslinjer der slike er tilgjengelig. Bruk og misbruk av rusmidler og legemidler blir kartlagt.
Sannsynligheten for interaksjoner og bivirkninger øker eksponentielt med antallet legemidler en pasient bruker samtidig (10). De henviste pasientene bruker ofte mange legemidler og en viktig oppgave for Psykofarmakologisk poliklinikk er å vurdere indikasjon og potensiell nytteverdi av legemidlene pasienten bruker. Det er flere grunner til at pasientene blir behandlet med flere legemidler samtidig. Enkelte pasienter oppnår bedre behandlingseffekt ved å utnytte de forskjellige egenskapene til ulike legemidler innen samme legemiddelgruppe. For andre er behandling med flere legemidler et tegn på dårlig etterlevelse. Noen pasienter er blitt eksponert for kompleks og til dels «dupliserende» behandling når et nytt legemiddel er introdusert uten at det forrige legemidlet er seponert. For andre er dette et resultat av å ha startet behandling i en fase av sykdommen med mye symptomer uten nedtrapping etter hvert som symptomene har avtatt. Legemiddelinteraksjoner kan føre til økt risiko for bivirkninger eller terapisvikt. For mange pasienter ender den polikliniske vurderingen med råd om å vurdere indikasjonen for et legemiddel og ev. seponere legemidlet under nøye klinisk kontroll.
Bivirkninger av legemiddelbehandling er vanlig. Det er også relativt vanlig at pasienter «behandles» med legemidler mot bivirkninger av andre legemidler, slik som antiparkinsonmidler ved bivirkninger av antipsykotika. Søvnvansker, dyspepsi og uro kan også være legemiddelbivirkninger, men behandles ofte som selvstendige symptomer med nye legemidler. En tverrfaglig gjennomgang med vekt på indikasjoner, bivirkninger, nåværende og tidligere serumkonsentrasjoner antas å kunne bidra til å identifisere legemiddelrelaterte problemer og iverksette intervensjoner (9).
Nyere antipsykotika og enkelte stemningsstabiliserende legemidler medfører økt forekomst av metabolske og andre somatiske bivirkninger (4). Hos pasienter som bruker slike legemidler er somatisk vurdering en del av utredningen. Det tas klinisk- kjemiske prøver som konsentrasjonsmåling av blodsukker, TSH/T₄, kolesterol, prolaktin og lever- og nyrefunksjon. Vekt og blodtrykk måles også dersom det anses relevant. Ved avvikende verdier eller behov blir pasienten vurdert for henvisning til annen spesialist. Eksempler på slike problemstillinger er utvikling av diabetes ved bruk av antipsykotika og nedsatt nyrefunksjon ved bruk av litium.
Farmakogenetiske undersøkelser kan være et hjelpemiddel for å oppnå en mer individuelt tilpasset legemiddelbehandling, både under pågående behandling og ved oppstart av behandling. Det gjøres Cytokrom P-450 (CYP) genotyping av pasientene ved poliklinikken der slik undersøkelse ikke tidligere er gjort. Det er påvist økt forekomst av legemiddelrelaterte problemer for pasienter med avvikende legemiddelmetabolisme pga. mutasjoner i CYP-systemet (11, 12). Ultrarask metabolisme øker risikoen for terapisvikt. Langsom metabolisme øker faren for konsentrasjonsavhengige bivirkninger. Andre farmakogenetiske undersøkelser som utføres er genotyping av serotonintransportøren, som har betydning for effekt av behandling med selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), og undersøkelse av mutasjoner som kan predikere blødningsfare ved warfarinbehandling og risiko for muskelbivirkninger ved statinbehandling.
Manglende oppfølging er et utbredt problem (13). Det kan dreie seg om manglende etterlevelse eller overforbruk eller misbruk av legemidler. Serumkonsentrasjonsmålinger kan avdekke nedsatt etterlevelse. Det kan videre være et hjelpemiddel for å vurdere risikoen for konsentrasjonsavhengige bivirkninger. Det kan også være et hjelpemiddel for å optimalisere legemiddeldose (14). Tidligere prøvesvar kan avdekke mønster med nedsatt etterlevelse eller høye serumkonsentrasjoner.
Bruk av naturlegemidler og naturmidler er utbredt, også blant pasienter med psykiatriske sykdommer. Det er i liten grad dokumentert at de har effekt på psykiske lidelser, og de kan også ha alvorlige bivirkninger (15). Naturlegemidler og naturmidler kan påvirke metabolisme av legemidler. Alle pasienter blir derfor spurt om bruk av naturmidler og naturlegemidler, og bruken blir kritisk vurdert.
Undersøkelsene danner grunnlaget for konkrete råd til henvisende lege. Vurderingene skjer i team bestående av farmasøyt og lege, som er spesialist i klinisk farmakologi og/eller psykiatri.