Verdivurderinger
Valg av diagnostikk og behandling dreier seg ikke bare om objektivt målbare størrelser som for eksempel dødelighet, blodtrykk eller tilstedeværelse av HPV-virus, det handler også om pasienters preferanser og verdivurderinger. Det er legitimt at en kreftpasient velger kjemoterapi A fremfor terapi B selv om B gir signifikant lavere dødelighet. Bivirkninger og risiko for umiddelbar død kan gjøre kjemoterapi A til det optimale valg (5).
Fremtredende samfunnsmedisinere har argumentert for at pasientpreferanser bør bygges inn i faglige retningslinjer (6). Et godt eksempel på dette kan være screening for livmorhalskreft. Det tas mer enn 350 000 celleprøver per år i Norge, mer enn 30 000 kvinner innkalles til etterkontroll og 3 000 av disse har alvorlige celleforandringer (CIN2+) og blir konisert (7). Hvor mange av disse ville ha utviklet invasiv kreft uten konisering? Følgende beregninger kan gi en indikasjon. Omtrent halvparten av de ca. 300 tilfellene av invasiv kreft som påvises i løpet av ett år, har oppstått hos de 20 % av norske kvinner som ikke har tatt celleprøve (7). Samme insidens hos de 80 % av kvinnene som deltar screeningen, utgjør 600 tilfeller. Dette estimatet kan være for høyt, fordi kvinner som ikke møter til screening, gjerne har høyere sykdomsrisiko enn gjennomsnittet. Modellsimuleringer med norske data tyder på at antall krefttilfeller uten screening ville ha vært ca. 500 (8). Antall forebygde krefttilfeller er med disse tall i størrelsesorden 200 – 450. Det er altså hevet over enhver tvil at en betydelig andel av de 3 000 som får utført konisering, aldri ville ha utviklet invasiv kreft (9, 10). Histologiske forandringer (CIN2+) er med andre ord et usikkert surrogatendepunkt.
Tallene reiser flere spørsmål. Hvordan skal man informere kvinner om at sannsynligheten for falskt positiv prøve er nesten 10 % – dvs. rundt 30 000 av 350 000 prøver per år? Når og på hvilken måte skal man informere om at anslagsvis fem av seks kvinner som får utført konisering, ikke ville ha utviklet invasiv kreft? Når og på hvilken måte skal man informere om bivirkninger, slik som senaborter og for tidlig fødsel i senere svangerskap, etter konisering (11)?
Screening for livmorhalskreft handler om å avveie risiko for livmorhalskreft mot risiko for unødvendige bekymringer og risiko for bivirkninger etter konisering. Kvinner gjør trolig ulike avveininger, og noen kan velge å ta en liten kreftrisiko for å unngå falskt positive prøver eller redusert fertilitet. Dette er en type valg vi alle gjør fra tid til annen. Vi utsetter oss for dødsrisiko ved å kjøre bil eller gå over gaten. Vi spiser iblant usunn mat. Vi kan ikke a priori anta at alle kvinner vil velge screening dersom de er godt informert om alle konsekvenser.
Leger har gode forutsetninger for å opparbeide kompetanse på verdsetting av helsetilstander, sannsynlig effekt av behandling og måling av preferanser. I praksis synes likevel legers interesse for slike temaer å være liten – bedømt ut i fra diskusjoner i offentlige fora eller medisinske publikasjoner. I fravær av verdivurderinger kan ikke legene vente at deres helsepolitiske råd skal bli tatt til følge.
Jeg er ikke er imot screening for livmorhalskreft. Tvert imot er det god grunn til å tro at slik screening både er effektivt og kostnadseffektivt (8). Screeningprogrammet må likevel ta hensyn til den enkelte kvinnes verdivurderinger.