Vurdering
De gamle klassifikasjonskriteriene var 23 år gamle. Mye ny kunnskap om diagnostikk og behandling har kommet i disse årene og er implementert i de nye kriteriene. Søkelyset er nå rettet mot tidlig diagnostikk og målrettet behandling med ønske om å forebygge skadeutvikling og bedre pasientenes prognose.
En svakhet ved de nye kriteriene er at man har basert seg på pasienter med udifferensiert artritt hvor revmatolog har ment at behandling med metotreksat var indisert. Dette har ekskludert en del pasienter som har fått behandling med salazopyrin eller antimalariamidler (som sannsynlig har en lettere form for revmatoid artritt) eller kombinasjonsterapi (som sannsynlig har en mer alvorlig revmatoid artritt). Inklusjon av disse pasientene, som utgjør rundt 20 % av alle nye pasienter med revmatoid artritt, ville endret både spesifisitet og sensitivitet for de nye kriteriene.
Biomarkøren revmatoid faktor er fremdeles med i kriteriene – til tross for at den er meget uspesifikk. Begrunnelsen er at ikke alle land har tilgang til ACPA-testing. I de nye kriteriene spesifiserer man heller ikke hvilken av de mange tilgjengelige metodene som skal brukes ved RF-analyse. Det er oppsiktsvekkende at analysemetoden for revmatoid faktor i løpet av 50 år ikke er blitt standardisert, ikke engang i Norge. Flere har uttrykt skepsis til at høy titerverdi av revmatoid faktor skal være med i kriteriene – ettersom studier viser at dette ikke kan predikere utvikling av revmatoid artritt fra udifferensiert artritt (13).
Teoretisk sett kan revmatoid faktor peke mot en annen etiologi enn anti-citrullinert peptid-antistoff ved revmatoid artritt – siden patogenesen til sykdommen per i dag ikke er kjent, men den praktiske nytteverdien av RF-testing er lav. Ved valg av kun én «leddgiktsprøve», bør valget falle på anti-citrullinert peptid-antistoff som har bedre spesifisitet og lik sensitivitet som IgM-RF for tidlig revmatoid artritt (11). Slik praksis er blitt gjennomført ved Universitetssykehuset Nord-Norge siden 2008, hvor RF-test nå kun er tilgjengelig i spesielle tilfeller. Dette har medført reduksjon i arbeid og kostnader knyttet til RF-testing.
Akuttfasereaktantenes senkningsreaksjon og C-reaktivt protein var med i kriteriene for revmatoid artritt fra 1958 som ett av seks kriterier for sykdommen «mulig revmatoid artritt». De ble ekskludert ved senere revisjoner pga. lav sensitivitet og spesifisitet. De er begge uttrykk for inflammasjon, og C-reaktivt protein påviser dette og akutt vevskade mer presist enn senkningsreaksjon (14). Forhøyet verdi av begge ses også ved andre revmatologiske sykdommer. C-reaktivt protein og senkningsreaksjon tilhører de biomarkørene som kan være til stede i tidlig fase av revmatoid artritt. Økt C-reaktivt protein og/eller senkningsreaksjon får kun ett poeng i de nye kriteriene – i motsetning til at flere poeng gis ved forekomst av biomarkørene revmatoid faktor/anti-citrullinert peptid-antistoff og/eller flere synovitter.
Økt bruk av biomarkører blant fastleger vil trolig føre til flere henvisninger av pasienter med positive biomarkørsvar og få kliniske funn. Dette fordrer at revmatologer utvikler «tidlig artritt-poliklinikker» for å kunne fange opp pasienter med revmatoid artritt så tidlig som mulig. Det vil medvirke til rask oppstart av målrettet behandling for å motvirke kroniske forandringer hos dem som har fått diagnosen.
En fare ved ukritisk bruk av kriterier er at man kan inkludere pasienter med annen sykdom. For eksempel vil en pasient med synovitt i høyre hånds 2. MCP-ledd med varighet i ett år og forhøyet CRP- og RF-resultat få to poeng for synovitt i 2. MCP-ledd, som er et lite ledd, tre poeng for sin mye forhøyede revmatoide faktor og ett poeng for forhøyet C-reaktivt protein. På denne måten får pasienten totalt seks poeng og skal ha diagnosen revmatoid artritt etter de nye kriteriene. Klinisk erfaring taler for at pasienten ikke har revmatoid artritt siden han/hun kun har hatt affeksjon i ett ledd i løpet av ett år. Ved bruk av de gamle kriteriene oppfyller pasienten bare kravet om artritt i hånd og får ikke diagnosen revmatoid artritt. Eksemplet illustrerer at det fremdeles er en spesialistoppgave å stille denne diagnosen.