Effekt av sykehusfusjoner i litteraturen
I artikkelen av Connor og medarbeidere er det særlig konkurranseaspektet som fremheves (12). I USA er man redd for at store sykehus lager monopoler og presser prisene opp. Connor og medarbeidere analyserer ulike typer sykehusfusjoner for å se om noen typer presser prisene mer opp enn andre. Hovedfokuset er å se på fusjoner i sykehustette områder versus fusjoner i mindre sykehustette områder. I artikkelen konkluderer de med at kostnadsgevinsten av fusjoner er marginal: «These findings indicate that cost savings and consumer benefits from hospital mergers in more concentrated market areas are marginal or even negative. This provides empirical justifications for closer antitrust review of hospital mergers in more concentrated market areas» (12, s. 68).
Også Spang og medarbeidere ser primært på konkurranseaspektet i USA (13). De foretar en reanalyse av de samme dataene som Connor og medarbeidere bruker (12), men utvider analyseperioden. De viser at lavere kostnadsvekst først og fremt er knyttet til høy konkurranse mellom sykehus. «We find that the presence and extent of these savings varied based on market and hospital condition. However, our findings suggest that cost and price savings resulting from mergers may be smaller than estimated in earlier studies, especially through our comparison of merging hospitals with their rivals» (13, s. 150).
Alexander og medarbeidere har som hovedformål å se på endringsomfang (14). Deres omfattende artikkel omhandler 94 sykehusfusjoner i USA i perioden 1982 – 89. Kun fusjoner som omfatter to sykehus er inkludert i studien. Det primære målet for analysen er å se på betydningen av ulike typer fusjoner. Størrelsen på sykehusene, eierskapsforhold og tidspunkt for fusjonen antas å ha betydning. Gevinst her blir omtalt som hvor store endringer som blir gjennomført. Fusjoner mellom sykehus av lik størrelse gir mest endringer. Resultatene viser også at det er en tendens til at fusjoner kan snu en negativ kostnadsutvikling. Alexander og medarbeidere gir en grundig fortolkning av funnene, og konkurranseelementet trekkes frem som sentralt for suksess.
I en annen amerikansk studie viser Dranove & Linderoth betydningen av overfladiske eierfusjoner sammenliknet med dyptgripende fusjoner som også omfatter funksjonsfordeling. Ved omfattende fusjoner kan det oppnås en kostnadsreduksjon på 14 % i forhold til en annen type mindre effektiv fusjon (11). I artikkelen sammenliknes kun ulike sykehusfusjoner, man ekskluderer ikke-fusjonerte sykehus.
En annen studie av Dranove omfatter potensielle skalafordeler ved 302 ikke-medisinske enheter (15). Ikke-medisinske enheter er ofte slike vi assosierer med stordriftsfordeler og hvor vi vil forvente klare skalaeffekter. Han analyserer 14 ulike typer og viser at det kun vil være de aller minste sykehusene (under 136 senger) som vil kunne ha skalafordeler med å få større ikke-medisinske serviceenheter. Det er særlig personalavdeling, økonomi, IT, kantine, vask og vaskeri som gir skalafordeler. Dranove konkluderer: «Even if the merged hospital fully exploited available economies of scale in non-revenue producing cost centers, the mergers would leave consumers worse off if the merging hospitals were to raise prices by as little as 0.5 % The hospitals involved should point to other possible efficiencies to justify the mergers» (15, s. 70).
I en britisk artikkel diskuterer Fulop og medarbeidere ikke-intenderte effekter og de uklare målene for fusjoner. Dette er primært en kvalitativ artikkel basert på intervjuer, men de har også med noen kvantitative mål (16). I konklusjonen skriver de: «Important unintended consequences need to be accounted for when mergers are planned. Mergers can cause considerable disruption to services, and require greater management support than previously acknowledged» (16, s. 246).
Et gjennomgående funn i litteraturen er betydningen av nasjonal kontekst. Sentralt for studiene fra USA er at amerikanske sykehus inngår i konkurranse med hverandre, der prisreduksjon versus monopoldanning konstant er et tema. Et annet moment som viser betydningen av nasjonal kontekst og gjør sammenlikning vanskelig, er at amerikanske sykehus drives med relativt lav beleggsprosent. De aksepterer ikke ventelister av frykt for at pasientene da skal gå til konkurrenten. Lavere beleggsprosent gjør sykehusavdelingene mer fleksible. Av den grunn kan de lettere gjennomføre og ha incitament til fusjon. Nordiske sykehus drives med mer enn 100 % belegg (korridorpasienter), noe som gjør avdelingene svært lite fleksible. Det er små marginer før arbeidsprosesser stopper opp og effektiviteten synker. Konklusjonen er at det er vanskelig å overføre funn fra artikler som omtaler utenlandske fusjoner direkte uten en nærmere fortolkning av kontekst.
I samarbeid med Terje Hagen har jeg studert effekter av sykehusfusjoner i Norge i perioden 1992 – 2000. Studien tar for seg effektivitetsutviklingen ved alle norske sykehus i perioden og konkluderer med at sykehus som fusjonerte, fikk en signifikant lavere kostnadseffektivitet på 2 – 2,8 % (4).
I en av de tidligere nevnte kunnskapsoppsummeringene (1) av disse sju studiene konkluderes det med at «Sammenslåing av sykehus kan gi en kostnadsreduksjon på om lag 10 % hvis prosessen fører til reell sammensmelting av organisasjonene med felles organisasjonskultur og riktigere dimensjonering av tjenestetilbudet» (1, s. 904). Det fremgår ikke klart i artikkelen hvordan de kom frem til tallet 10 %. Jeg har prøvd ulike utregninger, men lander på at de må ha tatt ett gjennomsnitt av de effektene de mener disse sju artiklene viser: (30 + 7 + 10 + 10 + 5 + 14 minus 2,5)/7 = 10,5. Hvis dette er tilfellet, er denne metoden i seg selv svært tvilsom. Min gjennomgang av disse sju studiene viser at de er svært forskjellig med henblikk på fokus, problemstillinger, hva de måler, hvor mange enheter som inngår, tidsperiode og tolkinger.